Resko, 2004, śmierć żeglarza w porcie Stepnica, Zalew Szczeciński
(Orzeczenie Izby Morskiej w Gdańsku z dnia 23 czerwca 2005 r. Sygn. WMS 2/05)
Izba Morska przy Sądzie Wojewódzkim w Szczecinie, po rozpoznaniu w dniu 10 czerwca 2005 r. sprawy śmierci Waldemara W. na s/y Resko w porcie w Stepnicy, w dniu 17 października 2004 r.
orzeka:
I. Przyczyną śmierci Waldemara W. wskutek zatrucia tlenkiem węgla w czasie pozostawania w kabinie s/y Resko (dł. 5,96 m), przycumowanego do nabrzeża Północnego w porcie w Stepnicy, stwierdzonej w dniu 17 października 2004 r. około godz. 0900, w warunkach wiatru WNW 3°B i dobrej widoczności było:
ogrzewanie ciasnej i niedostatecznie wentylowanej kabiny s/y Resko gazowym urządzeniem grzewczym (butlą gazową z nagrzewnicą) i powstanie niebezpiecznego stężenia tlenku węgla wskutek niepełnego spalania gazu propan-butan.
II. Akcja ratunkowa nie budzi zastrzeżeń.
III. Kosztami postępowania w kwocie 179,24 zł obciążyć Skarb Państwa.
Uzasadnienie
I. Jacht s/y Resko jest jachtem żaglowym typu Carina o długości 5,96 m, szerokości 2,11 m, powierzchni żagli 16,1 m2, zbudowanym w Morskiej Stoczni Jachtowej w Szczecinie w 1975 r. Jego właścicielem i armatorem był Waldemar W. (ur. w 1949 r., miał patent żeglarza jachtowego).
W czerwcu 2004 r. jacht został poddany inspekcji, przeprowadzonej przez inspektora technicznego Okręgowego Zachodniopomorskiego Związku Żeglarskiego w Szczecinie, na podstawie której został wydany dowód rejestracyjny ważny od 16.06.2004 r. do 15.06.2005 r.
Wyposażenie obowiązkowe jachtu Resko stanowiły: koła ratunkowe – 2 szt., kotwica 6 kg, lina kotwiczna – 6 mb, kapoki – 4 szt., cumy – 2 szt., odbijacze – 2 szt., rzutki, pagaj, bosak, czerpak, gaśnica i apteczka.
W skład stałego wyposażenia nie wchodziło żadne urządzenie służące do ogrzewania kabiny jachtu.
Kabina na jachcie Resko ma około 3 m długości, 2 m szerokości i 1,5 m wysokości. W części dziobowej kabiny są zamontowane na stałe okna, są szczelne. Do wentylacji pomieszczenia służy tzw. grzybek, znajdujący się w górnej części pomieszczenia. Wejście do kabiny jest usytuowane od strony rufy, zamykane za pomocą klapy. Po zamknięciu kabiny pozostaje w wejściówce szczelina o szerokości około 1 cm.
W dniu 16.10.2004 r. około godz. 1300 Waldemar W. wypłynął jachtem Resko z przystani Klubu Sportowego “Świt” w Skolwinie do Stepnicy. Towarzyszył mu Stanisław J. na jachcie „Żunka”.
Około godz. 1800 obydwa jachty zawinęły do portu w Stepnicy i zacumowały w Basenie Kolejowym przy nabrzeżu Północnym. Stało tam już kilka innych jachtów.
Około godz. 1900 – 2000 właściciele jachtów „Łajbus” – Janusz D., „Żunka” – Stanisław J, Resko – Waldemar W. oraz inni żeglarze udali się na spacer po Stepnicy. Po drodze wypili po jednym piwie 0,5 l.
W czasie tego spotkania panowała przyjazna atmosfera, nie doszło do żadnych nieporozumień.
Waldemar W. był w dobrym nastroju, nie skarżył się, aby cierpiał na jakiekolwiek dolegliwości zdrowotne. Był koleżeński i lubiany w środowisku żeglarskim.
Przed godziną 2200 żeglarze wrócili na przystań i każdy udał się na swój jacht, na spoczynek.
Tego dnia pogoda była deszczowa i wietrzna było chłodno ( w godzinach nocnych temperatura powietrza wynosiło 8°C).
Waldemar W. miał na swoim jachcie butlę gazową z nagrzewnicą tzw. słoneczkiem, której używał do ogrzewania kabiny (na co dzień używał jej do ogrzewania kabiny dźwigu, na którym pracował).
Podobną butlę z nagrzewnicą miał na swoim jachcie Janusz D. Po przyjściu na jacht użył jej do ogrzania kabiny, a przed zaśnięciem wyłączył ją.
W dniu 17.10.2004 r. około godz. 0900 Stanisław J. udał się do jachtu Resko. Widząc zamknięte wejście do kabiny zaczął wołać Waldemara W., a wobec braku odzewu – pukać w kadłub jachtu. Nie było żadnej reakcji, w związku z czym wszedł na jacht, otworzył klapę i zobaczył leżącego na podłodze kabiny, z głową w pobliżu schodni, Waldemara W. Obok niego, na pierwszym stopniu zejściówki, stała butla gazowa z nagrzewnicą tzw. słoneczkiem.
Stanisław J. wystawił butlę na zewnątrz. Nagrzewnica była gorąca, a zawór butli – odkręcony. W kabinie nie było czuć zapachu gazu, ani spalin.
Stanisław J. zaalarmował kolegów, którzy przybyli na jacht Resko. Przeniesiono Waldemara W. na prawe siedzisko z zamiarem udzielenia mu pomocy.
Waldemar W. nie dawał oznak życia, a jego ciało było już zimne.
W międzyczasie wezwano pogotowie ratunkowe i zawiadomiono policję. Lekarz pogotowia ratunkowego stwierdził o godz. 0950 zgon Waldemara W.
Na zlecenie Prokuratury Rejonowej w Goleniowie została przeprowadzona w Zakładzie Medycyny Sądowej sekcja zwłok Waldemara W.
Biegli z ZMS stwierdzili, że bezpośrednią przyczyną śmierci Waldemara W. było zatrucie tlenkiem węgla. Badania toksykologiczne krwi i moczu wykazały, że Waldemar W. przed śmiercią spożył niewielką ilość alkoholu (np. 1-2 piwa).
II. Delegat Ministra Infrastruktury wskazał, że Waldemar W., ofiara wypadku, używał do ogrzewania butli gazowej z tzw. słoneczkiem wyposażonym w najprostszy typ palnika. Taki system ogrzewania nie powinien być używany w pomieszczeniach zamkniętych, zwłaszcza o małych gabarytach i słabej wentylacji – jak to miało miejsce na jachcie.
W czasie używania “słoneczka” doszło do śmiertelnego zatrucia tlenkiem węgla.
Delegat Ministra nie dopatrzył się winy innych osób w doprowadzeniu do zgonu Waldemara W. i wniósł o przyjęcie, że to tragiczny nieszczęśliwy wypadek.
III. Oceniając zebrany materiał dowodowy oraz ustalony na jego podstawie przebieg wydarzeń Izba Morska rozważyła co następuje:
1. Przyczyna wypadku.
W toku postępowania Izba Morska miała na względzie różne możliwe przyczyny wypadku.
Należy odrzucić to, aby przyczyną zgonu Waldemara W. było działanie osób trzecich. Jak wynika z przewodu, zmarły przed śmiercią nie pozostawał z nikim w konflikcie.
Przed udaniem się na spoczynek nie miało miejsca żadne nieporozumienie z osobami przebywającymi na jachtach przycumowanych w pobliżu s/y Resko w porcie w Stepnicy. Na miejscu zdarzenia nie znaleziono dowodów mogących świadczyć o obecności osób trzecich w kabinie s/y Resko. Na zwłokach nie ujawniono też świeżych śladów zewnętrznych obrażeń. Należy także wykluczyć, aby do zatrucia tlenkiem węgla doszło wskutek włączenia urządzenia grzewczego przez osobę trzecią. Z zeznania syna zmarłego wynika, że Waldemar W. w przeszłości posługiwał się już na s/y Resko tym urządzeniem, mimo, że zdawał sobie sprawę z ryzyka, jakie niesie ze sobą jego uruchomienie w ciasnym i niedostatecznie wentylowanym pomieszczeniu. Zabrał ze sobą na jacht butlę z gazem oraz nagrzewnicę właśnie w celu wykorzystania jej do ogrzewania kabiny jachtu.
Zdaniem Izby należy również wykluczyć, aby przyczyną wypadku było targnięcie się Waldemara W. na swe życie. Z przewodu wynika, że mimo choroby wieńcowej był on człowiekiem aktywnym, sprawnym fizycznie, posiadającym plany na przyszłość. W toku postępowania przed Izbą nie ustalono także, aby w jego życiu wydarzyło się cokolwiek, co mogłoby być powodem do przygnębienia, załamania nerwowego i w konsekwencji powzięcia myśli samobójczych.
Jacht Resko od godzin wieczornych w dniu 16 października 2004 r. pozostawał przycumowany w Basenie Kolejowym przy nabrzeżu Północnym w porcie w Stepnicy. W skład stałego wyposażenia s/y Resko nie wchodziło żadne urządzenie służące ogrzewaniu kabiny tego jachtu. Waldemar W. zabrał na swój statek, zakupione wcześniej od znajomego, gazowe urządzenie grzewcze w postaci butli z gazem wyposażonej w nagrzewnicę tzw. słoneczko. Urządzenie to było sprawne, a zasada jego działania polegała na tym, że po odkręceniu zaworu i podpaleniu gazu wydostającego się przez czasie nagrzewnicy rozpoczynał się proces spalania gazu, czemu towarzyszyło wydalanie się energii cieplnej. Kabina na s/y Resko ma wymiary ok. 3 m długości, ok. 2 m szerokości i 1,5 m wysokości, jej okna nie są uchylne, zaś po zamknięciu drzwi pozostaje szczelina o szerokości ok. 1 cm.
Około godz. 2100 – 2200 w dniu 16 października 2004 r. Waldemar W. wrócił na swój jacht i od tego czasu przebywał na nim sam do chwili znalezienia jego zwłok. Zważywszy na temperaturę powietrza (ok. 8° C), jak też fakt, iż ok. godz. 0900 w dniu 17 października 2004 r. stwierdzono, że nagrzewnica zamocowana na butli gazowej jest gorąca, a zawór z gazem odkręcony, należało przyjąć, że Waldemar W. po powrocie na swój jacht w dniu 16 października 2004 r. zdecydował, że będzie używał urządzenia grzewczego i uruchomił je. Nie można wykluczyć, że zamierzał wyłączyć to urządzenie, lecz znużony usnął. Zważywszy jednak na miejsce, w którym ujawniono zwłoki Waldemara W. (podłoga w pobliżu schodni) można domniemywać, że bardziej prawdopodobnym jest zatrucie tlenkiem węgla w sytuacji, gdy Waldemar W. nie spał.
Wyniki sekcji zwłok Waldemara W. wskazują jednoznacznie, że zgon nastąpił wskutek zatrucia tlenkiem węgla. Jedynym źródłem tlenku węgla w kabinie s/y Resko mogło być urządzenie grzewcze w postaci butli gazowej z nagrzewnicą.
Z doświadczeń z gaszenia pożarów wynika, jakie jest znaczenie tlenu, w szczególności jego braku w procesie spalania. Przy niedostatecznej ilości tlenu dochodzi do niepełnego spalania substancji organicznych i nieorganicznych zawierających atomy węgla. Przy niepełnym spalaniu powstaje tlenek węgla (CO), bezbarwny, bezwonny i silnie trujący gaz lżejszy od powietrza. Żeby zminimalizować zagrożenie zatruciem tlenkiem węgla należy stale dostarczać powietrze niezbędne podczas procesu spalania.
Z ustaleń Izby wynika, że ciasna kabina s/y Resko po zamknięciu drzwi uniemożliwiała wentylację, pozwalającą na wymianę powietrza wystarczającą dla procesu spalania gazu w znajdującym się na statku urządzeniu grzewczym. Powyższego ustalenia nie zmienia fakt, że drzwi te nie były całkowicie szczelne.
Z literatury przedmiotu (np. Sven Moeschlin – Zatrucia klinika i leczenie, Państwowy Zakład wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1960) wynika, że już niska koncentracja tlenku węgla w powietrzu może doprowadzić do śmierci człowieka.
Mechanizm zatrucia polega na wiązaniu się tlenku węgla z hemoglobiną w związek zwany karboksyhemoglobiną (HbCO), niezdolny do przenoszenia tlenu. Wskutek tego następuje zaburzenie oddychania, uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego.
Zatrucie tlenkiem węgla może mieć postać zatrucia ostrego, zachodzącego przy bardzo wysokich stężeniach tlenku węgla w powietrzu. Wówczas bez żadnych objawów początkowych, może dojść bardzo szybko do zejścia śmiertelnego wśród nagle występującej utraty świadomości. Zdaniem Izby bardziej prawdopodobnym jest jednak, że zatrucie przebiegało w dwóch etapach, z których pierwszy charakteryzuje się popadnięciem w stan oszołomienia z utratą wszelkiej zdolności do decydowania i rozstrzygania. W tym czasie osoba zatruta ma jeszcze fizycznie możliwość przeniesienia się w bezpieczne miejsce, ale w rzeczywistości nie jest w stanie tego uczynić. Po okresie początkowym następuje okres porażenny, kiedy osoba zatruta nie jest już w stanie w żaden sposób przeciwdziałać zagrożeniu. Ten okres kończy się często zejściem śmiertelnym.
Zdaniem Izby Morskiej z przeprowadzonego postępowania dowodowego wynika, że po włączeniu urządzenia grzewczego proces spalania przebiegał prawidłowo i nie stwarzał zagrożenia zatruciem do czasu, gdy w kabinie s/y Resko znajdowała się odpowiednia ilość powietrza zawierającego tlen. Podczas spalania gazu zużywany był tlen i wydalany dwutlenek węgla (CO2).
Ponieważ kabina ta była ciasna i właściwie niemal niewentylowana przy niedostatecznym dopływie tlenu z zewnątrz, po jego wyczerpaniu wewnątrz kabiny, doszło do niepełnego spalania, którego produktem był tlenek węgla. Stężenie tego gazu osiągnęło wartość, która doprowadziła do zgonu Waldemara W.
Z czasem, wobec całkowitego braku tlenu niezbędnego do spalania, zgasł płomień gazu w nagrzewnicy. Zdaniem Izby zgaśnięcie płomienia gazu nastąpiło krótko przed odnalezieniem zwłok Waldemara W. Świadczy o tym fakt, że rurka nagrzewnicy była wówczas jeszcze gorąca oraz nie było czuć gazu mimo, że wydostawał się on z butli wobec odkręconego zaworu.
Reasumując Izba Morska uznała, że przyczyną wypadku było ogrzewanie ciasnej i niedostatecznie wentylowanej kabiny s/y Resko gazowym urządzeniem grzewczym (butlą gazową z nagrzewnicą) i powstanie niebezpiecznego stężenia tlenku węgla wskutek niepełnego spalania gazu propan-butan.
2. Akcja ratunkowa.
W dniu 17 października 2004 r., około godz. 0900 Stanisław J. stwierdził, że Waldemar W. leży na podłodze kabiny swego jachtu. Niezwłocznie zawiadomiono pogotowie ratunkowe i policję. Drzwi kabiny s/y Resko pozostawiono otwarte zapewniając dopływ świeżego powietrza. Wystawiono na zewnątrz kabiny urządzeni grzewcze w postaci butli z gazem i nagrzewnicy. Do prób udzielenia pomocy Waldemarowi W. włączyli się członkowie jachtów przycumowanych w pobliżu. Waldemar W. nie dawał żadnych oznak życia, a jego ciało było zimne.
Należało więc przyjąć, iż nie żył już w chwili, gdy Stanisław J. otworzył drzwi kabiny s/y Resko. Lekarz, który przybył na miejsce, stwierdził zgon.
W konsekwencji Izba Morska uznała, że akcja ratunkowa nie budzi zastrzeżeń.
IV. Kosztami powstałymi w toku postępowania Izba Morska obciążyła Skarb Państwa po myśli art. 55 ustawy o izbach morskich.