Emilia, 1971, wywrotka jachtu i utonięcie żeglarza, Zatoka Pucka
(Orzeczenie Izby Morskiej w Gdańsku z dnia 26 czerwca 1972 r. Sygn. 159/71)
Izba Morska przy Sądzie Wojewódzkim w Gdańsku z siedzibą w Gdyni, po rozpoznaniu w dniach 25, 26, 30 maja i 12 czerwca 1972 r. sprawy śmiertelnego wypadku Karola S. po przewróceniu s/y Emilia, w dniu 27 czerwca 1971 r. na Zatoce Puckiej
orzeka:
I. Przyczyną śmierci 18-letniego harcerza 45 Wodnej Drużyny Harcerskiej w Pucku, Karola S. w dniu 27 czerwca 1971 r. około godz. 2300 na Zatoce Puckiej, w pobliżu Pucka, w drodze powrotnej jachtem Emilia do tego portu była ostra niewydolność krążenia z obrzękiem płuc, powstała w wyniku dużej utraty niezbędnego do życia ciepła, na skutek przebywania przez okres około 3 godzin w zimnej wodzie o temperaturze +10-12°C oraz długotrwającego stressorodnego bodźca emocjonalnego w postaci lęku u nieumiejącego pływać Karola S., w czasie próby dotarcia do brzegu w pasie ratunkowym, po wywróceniu się s/y Emilia podczas burzy z opadami, przy wiatrach zmiennych z kierunków zachodnich około 5°B, stanie morza 3 i temperaturze powietrza +13°C.
II. Wypadek zawinił Karol S., który:
nie posiadając umiejętności pływania, ani kwalifikacji żeglarskich, jachtem Emilia otrzymanym około godz.15,00 na okres 45 minut od instruktora 45 Wodnej Drużyny Harcerskiej w Pucku Krzysztofa Ł., wraz z nieposiadającym również kwalifikacji żeglarskich ani karty pływackiej 16-letnim harcerzem Lechem S., samowolnie popłynął do Chałup na Półwyspie Hel, a następnie po zabraniu na jacht 16-letniej Marii Ch. i wysadzeniu na brzeg Lecha S. przy Władysławowie, wbrew ostrzeżeniom bardziej doświadczonych kolegów, którzy ze względu na wciąż pogarszającą się pogodę pozostawili jachty w Chałupach, lekkomyślnie zdecydował się wracać jachtem do Pucka, w wyniku czego po przewróceniu juchtu przez szkwalisty wiatr i nieudanych próbach postawienia go, uległ wymienionemu wypadkowi, mimo wysiłków Marii Ch., która przez okres około 2 godzin usiłowała doholować go do brzegu.
III. Pośrednią przyczyną wypadku były zaniedbania w zakresie organizacji i nadzoru w 45 Wodnej Drużynie w Pucku, zawinione m.in. przez:
– instruktora Krzysztofa Ł.,
– drużynowego Franciszka B.,
– komendanta Hufca ZHP w Pucku Aleksandra L., oraz
– kierownika Wydziału Wychowania Morskiego Komendy Chorągwi Gdańskiej Bogdana O.
– Komendanta tej Chorągwi Zenona K.
w wyniku których, wbrew obowiązującym przepisom oraz wbrew dobrej praktyce morskiej m.in.:
1. dopuszczono do pływania jachtami osoby nie posiadające kart pływackich ani umiejętności pływania oraz kwalifikacji żeglarskich;
2. przed dopuszczeniem do pływania na jachtach nie wymagano znajomości regulaminów pływań w zakresie bezpieczeństwa żeglugi;
3. nie zawsze przeprowadzano właściwe odprawy jachtów wychodzących na pływanie oraz nie odnotowywano powrotu jachtów;
4. nie przestrzegano wymogu zawartego w kartach bezpieczeństwa jachtów typu “Słonka” (s/y Emilia), według którego do kierowania takim jachtem wymagany był patent sternika jachtowego i dopuszczano do kierowania tymi jachtami osoby nie posiadające wymienionych kwalifikacji;
5. nie stosowano się do ograniczenia zawartego w kartach bezpieczeństwa jachtów typu “Słonka”, określającego dopuszczalny zasięg pływania dla tych jachtów 1 Mm od brzegu, przy wietrze do 4°B i to w porze dziennej oraz nie interweniowano w żadnej formie w przypadkach przekraczania tej granicy;
6. pływanie jachtami odbywało się bez nadzoru instruktorów ani obserwatorów w wyniku czego mogło dojść do udostępnienia jachtu Karolowi S. nie posiadającemu ani kwalifikacji żeglarskich ani umiejętności pływania oraz nie reagowania na przekroczenie przez jacht Emilia dopuszczalnej strefy pływania oraz długotrwałej nieobecności w przystani, co pośrednio przyczyniło się do zaistnienia wymienionego wypadku.
IV. Akcja ratownicza wszczęta wieczorem przez Kierownika Wydziału Wychowania Morskiego Chorągwi Gdańskiej j. kpt. ż. w. Bogdana O. zorganizowana została energicznie w sposób nie budzący zastrzeżeń.
V. Na pochwałę zasługuje pełna poświęcenia postawa 16-letniej żeglarki Marii Ch., która po przewróceniu się jachtu i nieudanych próbach postawienia go, z narażeniem własnego życia usiłowała ratować nieumiejącego pływać Karola S., którego przez okres około 2 godzin holowała w zimnej wodzie w kierunku brzegu, a następnie będąc u kresu wytrzymałości na skutek długotrwałego wysiłku włożonego w pokonywanie fali wraz z holowanym przez nią Karolem S. i nie widząc możliwości dotarcia z nim do brzegu przy pomocy jedynie własnego działania, sama popłynęła do przystani dla zorganizowania akcji ratunkowej, utrzymującego się na powierzchni wody w pasie ratunkowym Karola S., w wyniku czego motorówka MO mimo ciemności i ograniczonej widzialności przez mgłę w krótkim czasie odnalazła wymienionego, który niestety w międzyczasie zmarł i którego mimo natychmiastowej akcji lekarza pogotowia ratunkowego nie udało się przywrócić do życia.
VI. Pobiera się od Komendy Chorągwi Gdańskiej ZHP na rzecz Skarbu Państwa (kasa Izby Morskiej w Gdyni) kwotę 5.176,60 zł. tytułem zwrotu kosztów postępowania w niniejszej sprawie (pięć tysięcy sto siedemdziesiąt sześć 60/100 zł.).
Uzasadnienie
Na podstawie całokształtu okoliczności ujawnionych w toku przewodu sądowego, Izba Morska ustaliła następujący stan faktyczny. Dnia 27.VI.1971 r. około godz.1500 Karol S. – członek 45 Wodnej Drużyny Harcerskiej działającej przy Komendzie Hufca ZHP w Pucku, wspólnie z kolegą Lechem S., przyszli do przystani harcerskiej Komendy Hufca z zamiarem popływania na jachcie.
45 Wodna Drużyna Harcerska ZHP w Pucku była wyposażona w następujący sprzęt żeglarski:
1/ 10 łodzi typu “Słonka”
2/ 3 łodzie typu “Cadet” (wypożyczone z HOM w Pucku)
3/ jacht balastowo – zatokowy o nazwie “Halny”
4/ i łódź klasy 5-0-5
Karol S. (ur. w 1953 r.) uczeń Puckich Zakładów Mechanicznych wstąpił do 45 Drużyny Wodnej ZHP w Pucku jesienią 1970 r. (po uprzednie wyrażonej pisemnie zgodzie rodziców) i znajdował się jeszcze w okresie próbnym. Wstępując do Drużyny Wodnej nie musiał legitymować się posiadaniem ważnej karty pływackiej, gdyż takiego wymogu w drużynie nie stawiano. Na podstawie całokształtu zebranego materiału dowodowego ustalono, że Karol S. nie umiał pływać i do dnia 27.VI.1971 r. umiejętności tej nie nabył. Nie posiadał również żadnych kwalifikacji ani stopnia żeglarskiego.
Po przyjściu do przystani obaj stwierdzili, że jachty typu “Słonka” pływają po Zatoce. Mniej więcej w tym samym czasie, około godz.1500 do przystani dobił jeden z jachtów o nazwie Emilia (dł. 4,72 m, szer. 1,52 m, żagle o pow. 9.56 m². Karta Bezp. nr 1605).
Jacht ten kierowany był przez członka 45 Drużyny Wodnej instruktora harcerskiego Krzysztofa Ł. (lat 19, wykszt. szkoła zawodowa, zawód tokarz, posiadający od 1.1.1971 stopień żeglarza jachtowego, około 4 lat pływania na jachtach, nie karany).
Po dobiciu jachtu Emilia, Karol S. zwrócił się do Krzysztofa Ł. z prośbą o danie mu na pół godziny jachtu. Krzysztof Ł. kierując się względami koleżeńskimi (Karol S. był jego kolegą i znali się od dziecka), wyraził zgodę na wypożyczenie jachtu na okres 45 minut. Karol S. powyższy warunek przyjął i zobowiązał się zwrócić jacht po 45 min. Krzysztofowi Ł.
Zgodnie z wymogami Karty Bezpieczeństwa, jacht Emilia jest dopuszczony do uprawiania żeglugi przybrzeżnej – 1 Mm od brzegu, w porze dziennej, przy sile wiatru do 4°B. Ponadto z karty tej wynika, że osoba kierująca jachtem musi posiadać stopień sternika jachtowego.
Po wyrażeniu zgody przez Krzysztofa Ł., Karol S. nie umiejący pływać, ani nie posiadający żadnych kwalifikacji żeglarskich wspólnie z Lechem S. również nie posiadającym kwalifikacji żeglarskich, ani karty pływackiej, postanowili popłynąć jachtem do Gnieżdżewa – do tzw. “Górek”, oddalonych od Pucka około 1 Mm. Karol S. zabrał na jacht również swego kolegę Marka D.
Około godz. 1515 jacht Emilia kierowany przez Karola S. przypłynął do “Górek”, gdzie Marek D. wysiadł na brzeg i udał się do domu, natomiast Karol S. wraz z Lechem S. wylali wodę z jachtu, pograli chwilę w piłkę z kolegami i o godz. 1530, Karol S. (wbrew zobowiązaniu danemu Krzysztofowi Ł., że zwróci mu jacht po 45 minutach) zamiast wracać do Pucka, samowolnie zdecydował popłynąć wraz z Lechem S. do Chałup, oddalonych od “Górek” przez Zatokę Pucką około 4 Mm.
Do Chałup udały się również inne jachty typu “Słonka”. Na jednym z tych jachtów był nowo wybrany w dniu 27.VI.1971 r. drużynowy Jerzy R. Pogoda w tym czasie była dobra, świeciło słońce. Do Chałup jacht Emilia przypłynął około godz. 1600. Oprócz jachtu Emilia do Chałup przypłynęły jeszcze dalsze 3 “Słonki”. Na jednej z tych “Słonek” znajdowała się Maria Ch. (lat 16, uczennica L.O. posiadająca od 1.I.1971 r. patent żeglarza jachtowego, około 2 lat pływania na jachtach, nie karana.
W Chałupach chłopcy poszli do barobusu, gdzie wypili oranżadę, a następnie około godz. 1630 przyszli ponownie na brzeg, przy którym znajdowały się jachty.
Podczas postoju jachtu w Chałupach, pogoda uległa pogorszeniu, zaczął wiać porywisty wiatr z kierunków zachodnich przekraczający siłę 4°B, nadciągała burza.
Pomimo pogorszenia się warunków pogodowych Karol S. postanowił wracać jachtem do Pucka. Zaproponował również Marii Ch., która też chciała wracać do domu, aby przeszła na jego jacht, na co wymieniona wyraziła zgodę. Załogi pozostałych jachtów, z uwagi na pogorszenie się pogody, wyciągnęły swoje jachty na brzeg i zdecydowały się wracać do Pucka pociągiem. Niektórzy z nich, w tym również drużynowy Jerzy R., proponowali Karolowi S. wspólny powrót do domu pociągiem i ostrzegli przed wracaniem jachtem przy pogarszającej się pogodzie. Karol S. jednakże nie posłuchał rad bardziej doświadczonych kolegów i lekkomyślnie zdecydował się wracać wraz z Lechem S. oraz Marią Ch. jachtem do Pucka
Po wyjściu jachtu “Emilia” z Chałup pogoda jeszcze bardziej się pogorszyła na skutek wystąpienia burzy z opadami, zaczął wiać silny wiatr, zrobiło się mglisto, widzialność mogła wynosić około 100 m. Jachtem na przemian kierowali: Karol S. i Marla Ch.
Na skutek złych warunków pogodowych oraz mgły, jacht Emilia po około 3 godzinach błądzenia po Zatoce około godz. 1930 zamiast w Pucku, znalazł się w pobliżu Władysławowa, gdzie dobił do brzegu przy szosie helskiej. Jak wynika z danych meteorologicznych dostarczonych przez Bosmanat Portu w Pucku oraz Kapitanat Portu we Władysławowie w godzinach wieczornych występowały wiatry z kierunków zachodnich oraz burze z opadami deszczu. O godz. 1905 Kapitanat Portu we Władysławowie odebrał ostrzeżenie o wietrze W 5-7°B, temp. powietrza +13°C.
Po dobiciu do brzegu, Lech S., który spieszył się do pracy w piekarni we Władysławowie na nocną zmianę, wysiadł z jachtu i udał się do Władysławowa. Karol S. miał początkowo zamiar pozostawić jacht przy brzegu i pójść do Domu Rybaka, gdzie pracowała jego matka, jednakże czując się odpowiedzialnym za jacht, zdecydował, iż lepiej będzie wracać do Pucka jachtem. Maria Ch. na powyższe wyraziła zgodę.
Mniej więcej o godz. 1930 jacht Emilia wraz z Karolem S. i Marią Ch. odbił od brzegu w pobliżu Władysławowa i skierował się w kierunku Pucka. Maria Ch. i Karol S. mieli na sobie pasy ratunkowe. Karol S. ubrany był w czarną bluzę od dresu oraz spodenki z kretonu.
Po upływie około pół godziny po odbiciu od brzegu przy Władysławowie, wystąpił poryw szkwalistego wiatru, który spowodował przewrócenie jachtu. Pływający w pasach ratunkowych Maria Ch. i Karol S. pomimo kilkakrotnych usiłowań, nie zdołali jachtu postawić na skutek zacięcia się takielunku. Przewrócenie się jachtu nastąpiło około godz. 2000 w odległości około 1,5 Mm i w przybliżonym kierunku NE od przystani w Pucku. W okresie pomiędzy godz. 2000 – 2330 pogoda była następująca: wiatry zmienne z kierunków zachodnich (od SW-W) o sile około 5°B, stan morza 3, widzialność ograniczona przez opady deszczu oraz zamglenia, temperatura powietrzu około +13°C, temperatura wody około +10-12°C /ustal. I.M./.
Widząc, że próby postawienia jachtu bez przecięcia lin (nie mieli noża) są bezskuteczne, Maria Ch. zaproponowała Karolowi S. (o którym wiedziała, że nie umie pływać), aby został przy jachcie w pasie ratunkowym, natomiast ona, umiejąca dobrze pływać, dopłynie do przystani w Pucku i ściągnie pomoc. Karol S. jednakże po przewróceniu się jachtu, popadł w paniczny strach, oświadczył, że się bardzo boi i nie chce zostać sam. Jacht w tym czasie coraz bardziej dryfował od brzegu. Wówczas Marla Ch., widząc paniczny strach Karola S. postanowiła pomóc koledze i nie zwracając uwagi na to, że naraża własne życie, zdecydowała się płynąć do brzegu, holując nieumiejącego pływać Karola S. ubranego w pas ratunkowy. Swój pas zdjęła i pozostawiła na jachcie, gdyż przeszkadzał jej w pływaniu.
Wydawało się jej, że do brzegu nie jest tak daleko. Płynąc, kierowała się na molo puckie, które dzięki oświetleniu było widoczne. Do holowania kazała położyć się Karolowi S. na plecy, sama zaś płynęła z boku „żabką” i przytrzymywała go jedną ręką. Początkowo płynęło im się dobrze i wydawało się, że zbliżają się do brzegu. Aby skrócić czas i podtrzymać na duchu Karola S., Maria Ch. rozmawiała z nim na różne tematy. M.in. rozmawiali o tym, że zaraz po przypłynięciu pójdą coś zjeść, gdyż są bardzo głodni, a ponadto rozważali jak usprawiedliwią swą długą nieobecność w domu przed swoimi rodzicami.
Po drodze również Maria Ch. uczyła Karola S. pływać, pokazywała mu niektóre ruchy i prosiła, aby sam próbował, gdyż w ten sposób nie zmarznie i łatwiej im będzie płynąć.
W międzyczasie zaczęło robić się coraz ciemniej, mgła opadła na Puck i nie było go widać, płynącym wydawało się, iż brzeg jakby się oddalał.
Po około 1 – 1,5 godziny holowania, oboje zaczęli marznąć i męczyć się. Szczególnie odczuła to Marla Ch., która – holując Karola S. cały czas pod falę (fala mogła mieć około 0,5 m wysokości i załamywała się) – zaczęła odczuwać dotkliwe zimno. Szczególnie marzły jej ręce tak, że nie była w stanie wyprostować palców i musiała je zaciskać w pięść. Karol S. po jakimś czasie odczuł silny skurcz mięśni nogi do tego stopnia, że Maria Ch. musiała mu ją rozmasowywać.
W pewnym momencie zauważyli, iż jakaś jednostka się zbliża. Byli pewni, że ich zauważono i że płyną po nich, ale po chwili jednostka ta zawróciła i wówczas oboje stracili już resztę nadziei, że ktokolwiek wypłynie im z pomocą.
W tej sytuacji Maria Ch. ponownie zaproponowała Karolowi S., aby pozostał sam w kapoku, który utrzyma go na wodzie, a ona szybciej dopłynie do brzegu i ściągnie pomoc. Karol S. jednakże prosił ją, aby jak najdłużej go holowała, gdyż on się boi. Widząc ten ogromny lęk, Maria Ch. pomimo skrajnego wyczerpania i zmarznięcia, nie zdecydowała się na pozostawienie Karola S. samego i postanowiła dalej go holować.
Dnia 27.VI.1971 r. drużynowy 45 Wodnej Drużyny Harcerskiej w Pucku Franciszek B. (lat 28, wykszt. szkoła zawodowa, zawód frezer, od 1955 r. posiada stopień podharcmistrza, od 1967 r. patent żeglarza jacht, funkcję drużynowego drużyny wodnej pełnił od 1968 r. do dnia wypadku, nie karany, biorący w tym dniu udział w regatach jachtowych, po powrocie z regat, przyszedł około godz. 2000 do przystani jachtowej w Pucku i stwierdził, że brakuje 3 “Słonek”. Widząc, że chłopcy należący do jego drużyny są na przystani, a jachtów nie ma, zapytał “kto wam zezwolił pływać”?. Na to odpowiedzieli, że zezwolił im komendant Hufca Aleksander L. (lat 39, wykszt. średnie pedagogiczne, zatrudniony w Puckich Zakładach Mechanicznych na stanowisku Kierownika Działu Kadr i szkolenia Zawodowego, stanowisko społecznego komendanta Hufca ZHP w Pucku pełnił od 17.03.1971 r. do 30.V.1972. posiada stopień harcmistrza, stopnia żeglarskiego nie posiada, nie karany.), który po zbiórce, jaka odbyła się w godzinach południowych, odwiesił zawieszone uprzednio pływanie. Ponieważ w tym czasie wiatr mógł mieć siłę około 5-6°B (wg oceny druż. Franciszka B.), była mgła i padał deszcz, drużynowy Franciszek B. zaniepokoił się brakiem jachtów i powiadomił o powyższym około godz.2100 pilota Chorągwi Gdańskiej Bogdana O. (lat 35, wykszt. wyższe, mgr geografii, od 1965 r. do 1967 r. jako pracownik etatowy pełnił funkcję kierownika Wydziału Wychowania Morskiego Komendy Chorągwi ZHP w Gdańsku, od 1967 r. do tej pory pełni tę funkcję społecznie, posiada stopień harcmistrza oraz od 11 lat patent jachtowego kpt. ż. w., 21 lat pływania na jachtach, nie karany), który był w tym czasie komendantem I turnusu szkolenia żeglarskiego w Harcerskim Ośrodku Morskim w Pucku. Po otrzymaniu tej informacji kpt. Bogdan O. niezwłocznie wszczął akcję ratowniczą – po poszukiwawczą, a mianowicie po odbyciu krótkiej narady z Komendantem HOM o godz. 2120 przekazano posiadane informacje Milicji Obywatelskiej w Pucku.
O godz. 2125 kpt. Bogdan O. powiadomił centralę telefoniczną we Władysławowie o rozpoczęciu akcji “R” i jednocześnie przeprowadził rozmowę z kapitanem portu we Władysławowie.
Następnie połączył się z dyżurnym Polskiego Ratownictwa Okrętowego informując go, że nie wszystkie “Słonki” hufca Puck wróciły z popołudniowych pływań. Po przemyśleniu sytuacji, polecił j. st. m. Aleksandrowi C. udać się jachtem “Halny” na akwen przypuszczalnego pobytu brakujących łodzi tj. w kierunku Chałup. Jednocześnie polecił, aby jednostki typu “Zefir” przygotowały się do wyjścia. Ponieważ stwierdził, że s/y “Wędrownik” ma niesprawny silnik i kapitan tej jednostki jest w Gdyni, zrezygnował z wysłania jachtu na Zatokę. Załodze s/y “Wędrownik”, która przygotowała się do rejsu, polecił przejść na “Zefiry”, ponieważ byli to sternicy jachtowi, pełnoletni i z dużym stażem pływań na Zatoce. Następnie kpt. Bogdan O. przedstawił sytuację kapitanowi Zbigniewowi S., który stał w porcie na jachcie z Akademickiego Klubu Morskiego (jacht z silnikiem) prosząc go o wyjście na Zatokę. Załoga tego jachtu natychmiast przystąpiła do klaru jednostki. Ponieważ jeden z harcerzy z Hufca Puck poinformował go, że załogi dwóch “Słonek” wróciły pociągiem z Chałup do Pucka, polecił sprowadzić sterników tych łodzi w celu zasięgnięcia bliższych informacji o pozostałych łodziach.
Około 2145 otrzymano informację, że w rejon plaży na SE od mola spacerowego wysztrandowała mała łódź żaglowa. Kpt. Bogdan O. polecił natychmiast sprowadzić sternika tej łodzi. Okazało się, że był to jacht klasy ”Cadet” ze sternikiem J.K., który oświadczył, że widział dwie słonki, jedną idącą w kierunku Rzucewa, a drugą w okolicach Chałup. Po otrzymaniu tej informacji kpt. Bogdan O. odbył rozmowę z oficerem dyżurnym jednostki wojskowej w Rzucewie z prośbą o skierowanie patroli i zwiększenie obserwacji akwenu w pobliżu akwenu cypla Rzucewo. Po zakończeniu klaru wyszedł z portu jacht AKM z kpt. Zbigniewem S. biorąc kurs na Kuźnicę.
Około godz. 2150 kpt. Bogdan O. powiadomił zaangażowanych w akcję (PRO Władysławowo) o powrocie łodzi klasy “Cadet” i dodatkowo poinformował ich o prawdopodobnej pozycji jednej słonki w okolicy Rzucewa oraz drugiej w okolicach “Chałup”. Zawiadomił również MO. Funkcjonariusze MO. przekazali informacje na półwysep i zaczęły się poszukiwania lądem wzdłuż brzegu od Kuźnic do Władysławowa.
Około godz. 2230 sprowadzono sternika ze słonki pozostawionej w Chałupach, od którego uzyskano następujące informacje:
– na terenie obozu harcerskiego w Chałupach znajdują się dwie słonki, którymi zajęła się komenda obozu,
– obie załogi wróciły do Pucka pociągiem o godz. 2002. O fakcie swego powrotu załogi nie powiadomiły Komendy Hufca Puck,
– sternik widział Jak słonka Emilia z 3 osobami na pokładzie odbiła od brzegu w Chałupach, kierując się do Władysławowa.
Otrzymane wiadomości kpt. Bogdan O. przekazał PRO i potwierdził konieczność poszukiwania dwóch brakujących słonek. Polecił także sklarować dwie jednostki typu “wydra” do wyjścia.
W dalszym ciągu prowadzono rozmowy z chłopcami z Hufca Puck w celu ustalenia nazwisk osób będących na wodzie oraz nazw jednostek.
Tymczasem dalsze holowanie Karola S. przez Marię Ch. miało przebieg następujący: Po około 2 godzinach holowania, kiedy oboje na skutek przemarznięcia i wyczerpania fizycznego popadli w stan przygnębienia i apatii, Karol S. zaproponował Marii Ch. aby przestała go holować i postarała się sama jak najszybciej dopłynąć do brzegu, w celu wezwania pomocy, Decyzję tę Karol S. podjął dlatego, gdyż uważał, że we dwoje nie dopłyną do brzegu.
Marla Ch., która była już u kresu sił i również uważała, iż nie będzie w stanie doholować Karola S. do brzegu, wyraziła zgodę na powyższe i postanowiła sama popłynąć do przystani w celu zorganizowania szybkiej akcji ratunkowej dla utrzymującego się na powierzchni wody w pasie ratunkowym Karola S. Przedtem jednak pytała Karola S. jak się czuje i czy nie jest mu za zimno. Karol S. odpowiedział jej wówczas, że ma szybko płynąć. Według oświadczenia Marii Ch., Karol S. w momencie gdy go opuszczała, był przytomny, choć był bardzo zmarznięty. Doradziwszy mu, aby ratując się przed zimnem, chociaż poruszał rękami i nogami, Maria Ch. popłynęła do przystani. Do przystani według jej oceny mogło być około 1 km. Dokładnie jednak nie była w stanie określić odległości, gdyż cała jej uwaga i wysiłek były skoncentrowane na tym, aby jak najszybciej dotrzeć do brzegu.
Po dopłynięciu do mola w Pucku, Maria Ch. musiała przez chwilę odpocząć, gdyż nogi odmawiały jej posłuszeństwa, a następnie po około 15 min. dotarła do przystani, skąd koledzy zaprowadzili ją do Harcerskiego Ośrodka Morskiego. Było to około godz. 2300. W pokoju, do którego przyprowadzono Marię Ch., znajdował się kpt. Bogdan O., drużynowy Franciszek B., z-ca komendanta Hufca ZHP w Pucku Małgorzata K. oraz funkcjonariusz MO.
Maria Ch. powiedziała im, że Karol S. został w wodzie i żeby go ratowali. Polecono jej przebrać się, wziąć ciepły koc oraz wypić herbatę. Maria Ch. po przybyciu do Ośrodka, była w stanie pewnego szoku, roztrzęsiona, zdenerwowana i z trudem wypowiadała się. Po zasięgnięciu od niej potrzebnych informacji co do miejsca pozostawienia Karola S., co trwało około 10-15 min. motorówka MO wyszła we wskazanym kierunku/. Ponadto wzdłuż brzegu, wyszła na wiosłach łódź typu “Wydra”. Jednocześnie kpt. Bogdan O. skierował do obserwacji brzegu w kierunku Rzucewa kilka grup harcerzy w łącznej liczbie 50 osób. Około godz. 2315 odebrano informacje, że motorówka MO wydobyła Karola S. z wody w odległości około 1,5 km od przystani w Pucku. Wydobyty z wody Karol S. nie dawał jednak oznak życia. Po przywiezieniu go do przystani przebywający tam lekarz pogotowia ratunkowego – wcześniej wezwany - przystąpił niezwłocznie do udzielania pierwszej pomocy Karolowi S., robiąc sztuczne oddychanie oraz masaż serca. Zabiegi te jednak nie przyniosły żadnych rezultatów i po pewnym czasie lekarz stwierdził zgon Karola S.
Oględziny i sekcja zwłok Karola S. przeprowadzone w dniu 28.71.1971 r. wykazały:
1/ Ostrą rozstrzeń całego serca; obrzęk płuc; krew płynną w sercu, naczyniach i zatokach opony twardej mózgu przekrwienie bierne narządów wewnętrznych, drobne wylewy krwawe w przydance naczyń tętniczych odchodzących od łuku aorty, obecność treści wodnistej w żołądku, zmiany skórne o charakterze skóry praczek w zakresie dłoni i stóp.
2/ Przyczyną śmierci w sekcjonowanym przypadku była ostra niewydolność, krążenia z obrzękiem płuc. Sekcyjnie nie stwierdzono cech charakterystycznych dla śmierci wskutek utonięcia, zmian urazowych ani chorobowych mogących tłumaczyć zajście śmiertelne na innej drodze, jak wskutek ostrej niewydolności krążenia. Komanda Powiatowa MO w Pucku, postanowieniem z dnia 30.VII.1971 r. umorzyła dochodzenie w sprawie śmiertelnego wypadku Karola S., wobec nie stwierdzenia czynu przestępczego. Prokuratura Powiatowa w Pucku zatwierdziła powyższe postanowienie o umorzeniu dochodzenia.
W toku dochodzenia prowadzonego przez Izbę Morską ustalono, że Karol S. był dobrze zbudowany i rozwinięty fizycznie, uprawiał różnego rodzaju sporty, był zdrowy i żadnych poważniejszych chorób nie przechodził.
Według informacji Komendy Hufca, Karol S. w dniu 19.V.1971 r. był badany przez lekarza sportowego, który w wyniku badania nie stwierdził żadnych przeciwwskazań do uprawiania żeglarstwa.
Z opinii sądowo-lekarskiej biegłych: dr hab. specjalisty anestezjologa Danuty L. oraz dr med. specjalisty psychiatry Krystyny G. wynika, iż przyczyną śmierci Karola S. była ostra niewydolność krążenia z obrzękiem płuc, powstała w wyniku dużej utraty niezbędnego do życia ciepła, na skutek przebywania przez okres około 3 godzin w zimnej wodzie o temp. +10-12°C oraz długotrwającego stressorodnego bodźca emocjonalnego w postaci lęku u nieumiejącego pływać Karola S. w czasie próby dotarcia w pasie ratunkowym do brzegu.
Precyzyjne określić czasu śmierci Karola S., biegli lekarze nie byli w stanie, gdyż równie dobrze mogła ona nastąpić w czasie gdy Maria Ch. dotarła do przystani, jak też i nieco wcześniej, biorąc pod uwagę procesy zachodzące w organizmie na skutek oziębiania.
Ponadto w toku rozprawy ustalono, iż Karol S. będący z usposobienia wesoły, koleżeński i lubiany przez kolegów, wykazywał jednak zarówno w drużynie jak też i w Szkole Zawodowej Puckich Zakładów Mechanicznych, dużo samowoli i niezdyscyplinowania, czym przysparzał swoim przełożonym wielu kłopotów i zmuszeni oni byli kilkakrotnie interweniować w tej sprawie u ojca Leona S.
W wyniku przeprowadzonego dochodzenia oraz przewodu sądowego, ustalony został cały szereg zaniedbań w zakresie organizacji i nadzoru w 45 Wodnej Drużynie Harcerskiej Hufca ZHP oraz w sprawującym zwierzchni nadzór nad tą drużyną Wydziale Wychowania Morskiego Komendy Chorągwi Gdańskiej, której kierownikiem Jest Bogdan O. a bezpośredni nadzór nad pracą tego Wydziału sprawuje Komendant Chorągwi km. mgr Zenon K.
W tym zakresie ustalono co następuje:
Rozkazem Głównej Kwatery ZHP L5/68 z dnia 1.VII.1968 r. zatwierdzona została “Instrukcja w sprawie warunków bezpieczeństwa w czasie prowadzenia zajęć na wodzie, uprawiania turystyki i sportów wodnych oraz organizowania i prowadzenia harcerskich obozów (ośrodków) wodnych.
Z treścią tej instrukcji zapoznano funkcyjnych pionu wodnego w całej Chorągwi, w tym również instruktorów Hufca Puck m.in. drużynowego Franciszka B.
Z instrukcji tej m.in. wynika, iż do ćwiczeń żeglarskich z początkującymi można dopuszczać tylko młodzież umiejącą pływać w zakresie powszechnej karty pływackiej, a po ukończeniu 14 lat, jeżeli posiada powszechną kartę pływacką. Warunek ten zawarty był również w Regulaminie Pływań Harcerskiej Stanicy Morskiej w Pucku, który został zatwierdzony i wprowadzony w Pucku z dniem 1.V.1961 r.
Z regulaminu tego również wynika, iż do pływań na jednostkach w charakterze załogi upoważnieni są członkowie ZHP posiadający patent żeglarza lub kartę pływacką.
Tymczasem, jak ustalono ponad wszelką wątpliwość, powyższe wymogi nie były przestrzegane w Hufcu Puck zarówno przez kierownictwo drużyny jak i Komendy Hufca. Ponadto przyjmując do drużyny wodnej nowych członków oraz dopuszczając ich do pływania na jachtach nie zaznajamiano ich, a następnie nie wymagano znajomości regulaminu pływań w zakresie bezpieczeństwa żeglugi.
Powyższe potwierdził przesłuchany w dochodzeniu instruktor Krzysztof Ł., który zeznał, iż regulamin pływań znał tylko częściowo i ani komendant Aleksander L., ani drużynowy Franciszek B. nie wymagali szczegółowej znajomości przepisów regulaminu. Również Lech S. oświadczył, iż kiedy wstępował do drużyny wodnej, to nikt go z żadnym regulaminem pływań nie zaznajamiał. Sam Komendant Hufca ZHP w Pucku Aleksander L. mimo, iż zawieszał i odwieszał pływanie przyznał, iż nie znał Regulaminu Pływań wiedział, że taki regulamin istnieje, ale bliżej się nim nie interesował, gdyż uważał, że należy to do sztormana. Z zebranego materiału wynika ponadto, że w 45 Wodnej Drużynie Harcerskiej w Pucku dopuszczono do pływania jachtami osoby nie posiadające kart pływackich ani umiejętności pływania.
W tym przedmiocie ustalono, iż każdy nowo wstępujący do Drużyny Wodnej, o ile był niepełnoletni, musiał mieć zgodę rodziców na piśmie, jednakże absolutnie nie wymagano, aby legitymował się posiadaniem ważnej karty pływackiej. Osoby nie umiejące pływać i nie posiadające karty pływackiej, były dopuszczane do pływania jachtami i nikt tego nie kwestionował. W 45 Wodnej Drużynie Harcerskiej nie organizowano kursów pływackich i uważano, że tę umiejętność może każdy zdobyć na obozach harcerskich lub w Harcerskim Ośrodku Morskim. Wymóg posiadania powszechnej karty pływackiej nie był również warunkiem do uzyskania stopnia żeglarza. Potwierdził to instruktor Krzysztof Ł. oraz Kierownik wydziału Wychowania Morskiego Komendy Chorągwi Gdańskiej Bogdan O.
Wbrew zaleceniom Karty Bezpieczeństwa osoby pływające na jachtach typu “Słonka” w charakterze załogi nie musiały legitymować się posiadaniem stopnia żeglarskiego, natomiast osoba kierująca jachtem stopniem sternika.
W drużynie powszechnie przyjętym było, iż jachtem typu “Słonka” może kierować osoba posiadająca stopień żeglarza, natomiast załoga nie potrzebuje posiadać stopni żeglarskich ani karty pływackiej.
Wymogu zawartego w Karcie Bezpieczeństwa odnośnie do kwalifikacji osoby kierującej jachtem typu “Słonka” nie znał nawet kierownik Wydz. Wych. Morsk. kpt. Bogdan O. Drużynowy Franciszek B. twierdził natomiast, iż wymóg zawarty w Karcie Bezpieczeństwa jest pomyłką, która nie została skorygowana.
Ponadto ustalono, iż w 45 Drużynie Wodnej w Pucku nie stosowano się do ograniczenia zawartego w Kartach Bezpieczeństwa jachtów typu “Słonka” określającego dopuszczalny zasięg pływania dla tych jachtów 1 Mm od brzegu, przy wietrze do 4°B w porze dziennej oraz nie interweniowano w żadnej formie w przypadkach przekraczania tej granicy. Z zeznań zainteresowanych oraz świadków wynika, że członkowie drużyny na jachtach typu “Słonka” (mimo podziału wód na 3 akweny) nagminnie przekraczali dozwolony dla tych jachtów zasięg pływania, co miało również miejsce w dniu wypadku i nikt w drużynie tego nie kwestionował. Instruktor Krzysztof Ł. oświadczył będąc przesłuchany że z tym wymogiem karty nikt ich nie zaznajamiał.
Sam drużynowy Franciszek B. w toku rozprawy przyznał, że gdy była ładna pogoda, to jachty pływały po całej Zatoce i nikt tego nie kwestionował. Wyżej wymienionego wymogu Karty Bezpieczeństwa odnośnie do zasięgu pływania dla jachtu typu “Słonka” nie znał kierownik Wydziału Wych. Wodnego kpt. Bogdan O. Wiele do życzenia pozostawiał również system odpraw jachtów w Hufcu Puck. W tym przedmiocie ustalono, iż wydawaniem klucza od magazynu, w którym znajdował się sprzęt żeglarski oraz odprawianiem jachtów wychodzących w morze, zajmowała się nie posiadająca żadnego stopnia ani przeszkolenia żeglarskiego Małgorzata K. pracownik etatowy, pełniąca od 2.XI.1970 – 31.VIII. 1971 r. funkcję z-cy Komendanta Hufca w Pucku. Przed objęciem funkcji z-cy komendanta Małgorzata K. pełniła funkcję kwatermistrza Hufca ZHP w Pucku i w tym czasie była jedynym pracownikiem etatowym Komendy Hufca. Umowę o pracę zawierała z nią wówczas Komenda Chorągwi w Gdańsku, Jednakże żadnego zakresu obowiązków z Komendy Chorągwi nie otrzymała. Nie otrzymała również żadnych materiałów odnośnie do funkcji kwatermistrza co i jak powinna robić. Dlatego też, będąc jedynym pracownikiem etatowym w Hufcu Puckim, sama organizowała sobie pracę jak umiała. Z umowy wynikało, że powinna pracować 48 godzin tygodniowe Czas pracy był nieunormowany. Sekretariat przeważnie był czynny w godz. od 08.00 – 18.00. Bardzo często jednak zdarzało się, że praca przeciągała się do późnych godzin wieczornych /wizytacje, wyjazdy/. Po objęciu funkcji komendanta przez Aleksandra L. /w marcu 1971 r./ wyżej wymieniony opracował dla Małgorzaty K. – pełniącej już funkcję z-cy komendanta, zakres obowiązków, którego ona nie podpisała i nie przyjęła, gdyż zdaniem jej był zbyt obszerny i uważała, że nie da rady wywiązać się z tych obowiązków. Prosiła równie o zmianę tego zakresu, czego nie uczyniono. W nieprzyjętym (niepodpisanym) przez Małgorzatę K. zakresie obowiązków, nie było mowy o sprawowaniu nadzoru nad drużyną wodną oraz czynnościach z tym nadzorem związanych, a także odpowiedzialności za sprzęt żeglarski w magazynie.
Z dokonanego w marcu 1971 r. na posiedzeniu Komendy Hufca ZHP w Pucku przydziału pracy dla poszczególnych członków Komendy wynika, że za sprawy wychowania morskiego odpowiedzialnym był druh Marian P.
Na drugim posiedzeniu w kwietniu 1971 r. nadzór nad Drużyną 45 powierzono druhowi Witoldowi W.
Tymczasem komendant Hufca Aleksander L. na rozprawie przed Izbą Morską oświadczył, że referat Wychowania Morskiego i wszystkie czynności z tym związane podlegały z-cy komendanta Małgorzacie K. Jej również podlegały magazyny i tylko ona była odpowiedzialna za sprzęt żeglarski. Twierdzeniu temu kategorycznie Małgorzata K. zaprzeczyła z wyjątkiem odpowiedzialności za sprzęt.
Oświadczyła ona ponadto, że czynnościami związanymi z wydawaniem klucza do magazynu ze sprzętem oraz odprawami jachtów zajmowała się jedynie na mocy ustnego porozumienia z komendantem Aleksandrem L. i druż. Franciszkiem B. (pisemnego porozumienia w tym zakresie nie było) i to wówczas, gdy był on nieobecny na terenie Hufca. W sekretariacie znajdowała się lista osób uprawnionych do pobierania sprzętu i po stwierdzeniu, że osoba przychodząca po klucz znajduje się na tej liście, Małgorzata K. wydawała jej klucze.
W sekretariacie znajdowała się również lista osób uprawnionych do pływania jachtami. W przypadku, gdy w Komendzie nie było drużynowego Franciszka B., który jako jedyny w Komendzie Hufca miał prawo zezwolić na pływanie, wówczas Małgorzata K. porozumiewała się z nim telefonicznie i po otrzymaniu zezwolenia odprawiała jachty.
Odprawa wyglądała w ten sposób, że mający zamiar wypłynąć wpisywali do książki pływań znajdującej się w sekretariacie godzinę wyjścia, przewidywaną godzinę powrotu, nazwiska załogi i akwen pływania. Po dopełnieniu tych formalności, Małgorzata K. wychodziła na brzeg, patrzyła czy załoga zabiera pasy ratunkowe i czy jacht jest sprawny do pływania.
W toku rozprawy Małgorzata K. przyznała, iż nigdy z wodniactwem nie miała nic wspólnego i na żeglarstwie się nie znała, ale ponieważ drużynowego Franciszka B. nie zawsze można było zastać w komendzie, więc ktoś musiał się zająć tymi sprawami. W danym wypadku, tymi obowiązkami obarczano ją chociaż nie miała pojęcia o sprawach wodnych. Starała się z tego wywiązać w najlepszej wierze tak jak umiała.
Jak ustalono, pływanie jachtami, mimo wymogu zawartego w „Ramowym Regulaminie Organizacji Pływań w Hufcu ZHP Puck” oraz w Kartach Bezpieczeństwa jachtów, nie odbywało się pod nadzorem instruktorów, czy obserwatorów. Dyżurów instruktorskich – obserwatorskich, w drużynie nie wyznaczano i nie było osoby, która by w czasie gdy jachty pływały, czuwała nad ich bezpieczeństwem.
Z zeznań Małgorzaty K. wynika, iż podczas gdy jachty pływały, ona na przemian z koleżanką – kwatermistrzem Hufca S. co pewien czas wychodziły na brzeg i ”doglądały” pływających jachtów.
W dniu wypadku 27.VI.1971 r. do znajdującej się przypadkowo w Komendzie Małgorzaty K. przyszedł instruktor harcerski Krzysztof Ł. i powiedział, że Komendant Aleksander L. prosi o klucze od magazynu ze sprzętem żeglarskim. O tym, że komendant Aleksander L. zawiesił poprzednio pływanie, wiedziała. Sądząc, że komendant dopełni reszty czynności związanymi z odprawą jachtów, skoro odwiesił pływania: wydała klucze Krzysztofowi Ł. i wyszła z komendy, gdyż w dniu tym /niedziela/ nie pracowała i nie miała obowiązku przebywać w komendzie.
Zarówno drużynowy Franciszek B. jak też i komendant Aleksander L. oraz zobowiązany za to druh Witold W. nie dopilnowali nawiązania współpracy z Harcerskim Ośrodkiem Morskim w Pucku w zakresie objęcia opieką – oraz zapewnienia nadzoru nad pływaniem członków 45 Drużyny Wodnej. Współpraca HOM-u z drużyną, polegała jedynie na sporadycznej pomocy w sprawach technicznych. Do określenia zasad współpracy nie doszło do dnia wypadku.
Powyższe zaniedbania oraz łamanie dyscypliny pływań w 45 Wodnej Drużynie Harcerskiej w Pucku, były częściowo znane kierownikowi Wydziału wychowania Morskiego Chorągwi Gdańskiej Bogdanowi O. często przebywającemu w HOM w Pucku. Dowodem tego jest fakt, że na spotkaniu z członkami Komendy Hufca w Pucku w dniu 5.I.1971 r. sam stwierdził, że „w poprzednich latach w Hufcu Puckim dochodziło do przekraczania przepisów w toku pływań”.
Pomimo to nie polecił zarówno on jak też i sprawujący zwierzchni nadzór nad pracą Wydziału Wychowania Morskiego komendant Chorągwi Zenon K., przedsięwziąć odpowiednich kroków w celu zaostrzenia tej dyscypliny, a ograniczył się jedynie do zwrócenia uwagi pracownikom Komendy Hufca (po rozpoczęciu obozu żeglarskiego w HOM), że “nie chciałby mieć kłopotów z nieprzestrzeganiem przepisów żeglarskich przez harcerzy, bo ma duży turnus”.
Podczas rozprawy kierownik Bogdan O. zeznał, iż Wydział Wychowania Morskiego Chorągwi przeprowadzał sporadyczną kontrolę pływań w drużynie puckiej w okresie czerwca i września. Zarówno on, jak też i Komendant Chorągwi Gdańskiej Zenon K. w czasie rozprawy samokrytycznie przyznali, że wymienione wyżej zaniedbania nie podlegają dyskusji i niedociągnięcie w zakresie nieprzestrzegania regulaminu pływań w Hufcu Puck, obciążają częściowo Wydział Wychowania Morskiego Chorągwi, który w tym zakresie nie dopełnił swych obowiązków i osłabił nadzór ze swej strony w tych kwestiach szczególnych.
Powyższe niedopatrzenia, jak oświadczył Komendant Zenon K. nie są wynikiem lekceważenia sobie tych problemów przez wydział Wychowania Morskiego Chorągwi, lecz mogły powstać na skutek ogromnej ilości zadań i nawale pracy jaką wykonuje ten Wydział. Ponadto dodał, iż wyniki przeprowadzonego przewodu sądowego w niniejszej sprawie, pomogą Chorągwi, aby te niedociągnięcia w przyszłości zostały wyeliminowane.
Delegat Ministra Żeglugi w końcowym wystąpieniu wniósł o orzeczenie, że przyczyną śmierci Karola S. była utrata niezbędnej do życia ciepłoty ciała, spowodowana około 3,5-godzinnym przebywaniem w wodzie, gdy po wywróceniu się jachtu usiłował dotrzeć do brzegu, nie umiejąc przy tym pływać.
Wypadek zawinił sam denat Karol S., który otrzymując jacht na przeciąg około jednej godziny, wyszedł na pływanie, o którym wiadomo było, że potrwa kilka godzin i nikogo o tym nie powiadomił, uniemożliwiając w ten sposób zorganizowanie sprawnej i szybkiej pomocy. Szczególnie lekkomyślną decyzją było to, że postanowił płynąć z Władysławowa do Pucka. Już podczas drogi z Chałup do Władysławowa Karol S. miał możność przekonać się, że prowadzenie jachtu było bardzo trudne na skutek niekorzystnych zmian pogody i że inne jachty z tego powodu pozostały w Chałupach, przy czym koledzy ostrzegli go, aby nie wypływał.
Pozostali członkowie jachtu Emilia tj. Maria Ch. i Lech S. wypadku nie zawinili.
Pośrednio do wypadku przyczyniły się zaniedbania w zakresie organizacji i nadzoru przez osoby sprawujące ten nadzór w Hufcu Puck (z wyjątkiem z-cy kom. Małgorzaty K.) oraz w Wydziale wychowania Morskiego Chorągwi Gdańskiej pełniącym zwierzchni nadzór nad Drużyną Wodną w Pucku.
Przewód wykazał, że w Drużynie 45 Hufca Puck nie doceniano należycie niebezpieczeństwa jakie kryje w sobie generalne dopuszczanie do żeglarstwa młodzieży bez odpowiedniego przeszkolenia i zapoznania z ustalonymi zasadami bezpieczeństwa pływania na wodzie. Dlatego też nie sprawdzono kwalifikacji załóg jachtów, nie przeprowadzano właściwych odpraw, nie przestrzegano zasad określonych w Kartach Bezpieczeństwa, nie zorganizowano nadzoru nad bezpieczeństwem jachtów pływających po zatoce oraz nie wymagano znajomości Regulaminów Pływań. Te zaniedbania pośrednio przyczyniły się do tego, że jacht Emilia z niedoświadczoną załogą wyszedł na zatokę, co w konsekwencji doprowadziło do zaistnienia tragicznego wypadku. Akcja poszukiwawcza i akcja ratowania Karola S. przeprowadzona została energicznie i wszechstronnie i zdaniem Delegata zastrzeżeń nie budzi.
Delegat wspomniał również, że w przypadkach wywrócenia się Jednostki, załoga ma znacznie więcej szans do uratowania pozostając przy niej, niż płynąc do oddalonego brzegu. Należy podkreślić, że sytuacja w jakiej znalazła się załoga jachtu “Emilia” była niezwykle trudna i w tej sytuacji wybór trafnej decyzji był niełatwy nawet dla doświadczonego żeglarza. Dlatego też na szczególne uznanie zasługuje Maria Ch., która mimo zmęczenia zmoknięcia i zziębnięcia postanowiła płynąć do brzegu i wykazała duży hart ducha realizując to postanowienie.
Z tego tragicznego wypadku, jak oświadczył Delegat, należy wyciągnąć szereg wniosków, przede wszystkim zaś nie dopuścić młodzieży do pływań w Pucku, dopóki nie zostaną radykalnie usunięte wszystkie niedociągnięcia w bezpiecznym dokonywaniu tych pływań, o których tu była mowa.
Ojciec denata Leon S. w ostatnim słowie zgodził się ze zdaniem Delegata Ministra Żeglugi i oświadczył, że nie ma nic do dodania.
Pełnomocnik Gdańskiej Chorągwi ZHP w końcowym wystąpieniu oświadczył, że w całej rozciągłości podziela zdanie Delegata Ministra Żeglugi, a ponadto dodał, że dla instruktorów Harcerstwa każdy przypadek niepowodzeń wychowawczych, a szczególnie tych kończących się tragicznie jest szczególnie przykry i zmusza do głębokich refleksji. Rozprawa wykazała cały szereg niedopuszczalnych niedopatrzeń i zjawisk, które w konsekwencji doprowadziły do tego tragicznego wypadku, Wydział Wodny Gdańskiej Chorągwi wyciągnął z tego szereg wniosków do konkretnego działania. 30.V i 1.VI tego roku odbyto w Gdańsku krajową naradę wszystkich pilotów Chorągwi – odpowiedzialnych za pracę wychowawczą na wodzie, na której kpt. Bogdan O. bardzo szczegółowo przedstawił przebieg rozprawy i tych niedomogów, które w pracy wystąpiły. Główna Kwatera ZHP zwróciła się do grupy doświadczonych kapitanów ż. w. i został opracowany materiał w konsultacji z Zarządem Głównym PZŻ, który zostanie wydane w formie książki. Komenda Chorągwi wydała też wzorcowy regulamin bezpiecznych pływań, który zostanie rozpowszechniony w skali krajowej. Pełnomocnik oświadczył ponadto, aby Izba Morska przy wydawaniu orzeczenia zechciała wziąć pod uwagę szereg faktów i zjawisk, a przede wszystkim sprawę czynnika ludzkiego. W czasie tego splotu zjawisk, które zaistniały, w bardzo wielu przypadkach mamy do czynienia z człowiekiem, który znalazł się w określonej sytuacji i musiał podejmować decyzję. Zapewne wielu z tych osób nie zdawało sobie sprawy jak ciężkie i brzemienne w skutkach mogą być konsekwencje podjętej przez nich decyzji.
W dalszej części swego wystąpienia pełnomocnik oświadczył, że wszystko to absolutnie nie upoważnia do rezygnowania z wymogów i rygorów jakie powinny obowiązywać. Jest to jeszcze jeden wniosek dla pracy Wydziału Wodnego, który zrobi wszystko, aby w przyszłości podobne zaniedbania nie miały miejsca. Nadmienił również, że jest to jedyny wypadek tragiczny, jaki w ciągu ostatnich 8 lat miał miejsce w działalności Chorągwi Gdańskiej. Pełnomocnik w końcowej części swego wystąpienia oświadczył, że będąc następnego dnia po wypadku w Pucku, rozmawiał z ludźmi których bezpośrednio dotknął ten tragiczny wypadek. Widział też, że dla Marii Ch. i Krzysztofa Ł. oraz dla pozostałych osób, był on ogromnym przeżyciem.
Maria Ch. po dziś dzień jest szykanowana przez środowisko puckie, które uważa, że to ona wciągnęła Karola S. do wody, że jest “kusicielką i czarownicą”, którą należałoby wyświęcić i że to właśnie jej należy przypisać winę za śmierć Karola S.
Wypadek ten będzie dla kierownictwa Drużyny Hufca i Chorągwi ogromną lekcją życia na przyszłość i będą oni pamiętać, iż z władzą łączy się nie tylko prawo dyspozycji i wydawania decyzji, ale również odpowiedzialność za podjęto decyzje.
Drużynowy Franciszek B. w ostatnim słowie oświadczył, że nie ma nic do powiedzenia.
Komendant Hufca ZHP w Pucku Aleksander L. w ostatnim słowie oświadczył, że zgadza się z wypowiedzią pełnomocnika Komendy Chorągwi.
Kierownik wydziału Wychowania Morskiego Komendy Chorągwi Gdańskie, Bogdan O. w ostatnim słowie oświadczył, że podziela zdanie i wnioski Delegata Ministra Żeglugi. Ze swej strony chciałby dodać, że jako kierownik Wydziału (pełniący tę funkcję społecznie), jest odpowiedzialny za sprawy wodne i morskie Chorągwi Gdańskiej. Drużyn Wodnych w Chorągwi jest 83 i istnieją tendencje, aby tę liczbę zwiększyć. Tendencje te jednakże są ograniczone możliwościami finansowymi. W budżecie Chorągwi. na sprawy wodne przeznacza się 170.000 zł. Za te pieniądze trzeba zabezpieczyć pływanie ponad 300 jednostek śródlądowych w tym 6 balastowych, zatokowych i 3 pełnomorskich. Kwota ta jest zbyt mała w stosunku do potrzeb.
Spośród tych 300 jednostek, 120 zbudowano siłami drużyn.
Jachty typu “Słonka” znajdujące się w Hufcu Puckim również zostały zbudowane przez harcerzy tego Hufca 12 lat temu. Nieustannie czynione są starania w kierunku zdobycia środków na zakup sprzętu, materiałów i szkolenie kadry. Nadmienił, że za jego kadencji przeszkolonych zostało ponad 200 sterników jachtowych, 50 sterników morskich i 14 kapitanów. Co roku w Komendzie Chorągwi organizuje się szkolenia drużynowych, na których dużo uwagi poświęca się sprawom bezpieczeństwa. Od 3 lat prowadzi się szkolenia ratowników, obecnie jest ich ponad 50. Ponadto w ostatnim czasie przeszkolono 43 instruktorów PZŻ i akcję szkolenia nadal się prowadzi. Corocznie na obozach żeglarskich i różnych akcjach / akcjach wodnych/ bierze udział ponad 1200 harcerzy. Zdobyto około 500 stopni żeglarskich, w tym najczęściej żeglarza jachtowego. Prowadzi się przed akcją letnią wizytacje wszystkich obozów wodnych i żeglarskich, których celem jest przede wszystkim sprawdzenie, Jak wyglądają sprawy bezpieczeństwa na tych obozach, systemy alarmowe oraz sprawy przestrzegania regulaminów. Może te regulaminy nie zawsze były najlepsze, gdyż przez szereg lat myśmy się po prostu wszyscy uczyli – cały związek się uczył. Z przebiegu wypadku zostały wyciągnięte wnioski profilaktyczne na przyszłość, które przedstawił pełnomocnik Chorągwi. Tak w tym roku, Jak i w latach następnych zostanie zwiększone intensywność kontroli przestrzegania wszelkich instrukcji. Na akwen Zatoki Puckiej zostanie zwrócona szczególna uwaga2.VI.1972 r. przeprowadzona została reorganizacja 45 Wodnej Drużyny w Pucku. Zawieszono jej działalność, zastępy wcielono do drużyny przy L.O. i pozostawiono rok czasu do stworzenia drużyny, której pływanie i zajęcia byłyby organizowane w sposób bezpieczny i zgodny z przepisami. Na zakończenie kpt. Bogdan O. nadmienił, iż tym wystąpieniem nie chce zrzucić odpowiedzialności za pływanie na innych i jak zaznaczył na wstępie, podziela zdanie Delegata Ministra żeglugi.
Komendant Chorągwi Gdańskiej Zenon K. w ostatnim słowie oświadczył, że z postawionym mu osobiście zarzutem nie może się zgodzić gdyż uważa, że nie został udowodniony, chociaż jest świadom i ubolewa nad tragedią, jaka stała się na Zatoce Puckiej. Zdaje sobie sprawę, że jest to dla Chorągwi ostrzeżenie do stosowania jeszcze dalej idących środków profilaktycznych, które zostały Już podjęte w Hufcu Puck. W wyniku rezygnacji kom. Aleksandra L., obowiązki te powierzono etatowemu pracownikowi – stało się to kilka dni temu. Ten pracownik etatowy w łamach zakresu obowiązków, jakie otrzymał i podpisał, ma nadzór nad sprawami wodnymi w tym Hufcu, chociaż bezpośrednio współdziałać z nim i odpowiadać będą fachowcy ze spraw żeglarstwa. Poza sprawami profilaktyki, o których mówił kpt. Bogdan O., komendant dodał, że Chorągiew Gdańska kieruje do wszystkich organizatorów akcji letniej specjalny list dotyczący spraw bezpieczeństwa na wodach nie tylko morskich, ale również rzek i jezior. W najbliższych dniach odbędzie się narada komendantów hufców, gdzie sprawy te będą szeroko omawiane. Wydane zostało na piśmie polecenie dla każdego hufca, aby w oparciu o opracowany przez Wydział Wodny Wzorcowy regulamin pływań, opracowano, względnie zweryfikowano istniejący regulamin w każdym hufcu. Do tego czasu pływanie we wszystkich jednostkach zostaje zawieszone. Dzień rozpoczęcia harcerskiej akcji letniej jest ustalony na dzień 15.VI.1972 r. Jednocześnie Komenda Chorągwi podjęła decyzję zobowiązującą Wydział Wychowania Morskiego do przeprowadzenia kontroli przestrzegania zarządzeń odnośnie organizacji pływań, regulaminów przystani na terenie województwa i jeżeli chodzi o hufce, taką ocenę na piśmie wydział Wychowania Morskiego przedstawi te sprawy na początku lipca b.r. na posiedzeniu Komendy Chorągwi. Zgodnie z podjętą parę dni po wypadku decyzją po wydaniu orzeczenia Izby, zostaną podjęte decyzje w stosunku do osób, które pośrednio przyczyniły się do wypadku.
Analizując materiał dowodowy i ustalony na tej podstawie stan faktyczny, Izba Morska rozważyła co następuje:
I. Przyczyna wypadku.
W świetle poczynionych ustaleń, Izba Morska uznała, że przyczyną śmierci 18-letniego harcerza 45 Wodnej Drużyny Harcerskiej w Pucku, Karola S. w dniu 27 czerwca 1971 r. około godz. 2300 na Zatoce Puckiej, w pobliżu Pucka, w drodze powrotnej jachtem Emilia do togo portu była: ostra niewydolność krążenia z obrzękiem płuc powstała w wyniku dużej utraty niezbędnego do życia ciepła, na skutek przebywania przez okres około 3 godzin w zimnej wodzie o temperaturze +10-12°C oraz długotrwającego stressorodnego bodźca emocjonalnego w postaci lęku u nieumiejącego pływać Karola S., w czasie próby dotarcia do brzegu w pasie ratunkowym, po wywróceniu się jachtu Emilia podczas burzy z opadami, przy wiatrach zmiennych z kierunków zachodnich około 5°B, stanie morza 3 i temperaturze powietrza +13°C.
Przy ustalaniu przyczyny śmierci Karola S. Izba Morska mięła pod uwagę w szczególności niżej wymienione okoliczności:
1. Okolicznością bezsporną jest fakt, że jacht Emilia, którym Karol S. wraz z Marią Ch. wracał z Chałup do Pucka, uległ przewróceniu przez poryw szkwalistego wiatru podczas burzy z opadami przy wiatrach zmiennych z kierunków zachodnich około 5°B, stanie morza 3 i temperaturze powietrza + 13°C.
2. Okolicznością bezsporną jest również fakt, że wymienieni, mimo usiłowań, nie zdołali jachtu postawić na skutek zacięcia takielunku.
3. Bezsporny jest również, że Karol S. nie umiał pływać i na wodzie utrzymywał się dzięki założeniu pasa ratunkowego.
4. Bezsporny jest również fakt, że po nieudanych próbach postawienia jachtu, wymienieni zdecydowali się podjąć próbę dotarcia do brzegu, w ten sposób, że umiejąca pływać Maria Ch. holowała będącego w pasie ratunkowym Karola S.
5. Jak wynika z ustaleń, przewrócenie jachtu nastąpiło w przybliżeniu około godz. 20, tj. po upływie plus minus pół godziny po odbiciu od brzegu przy Władysławowie.
6. Miejsca przewrócenia jachtu, tj. odległości i kierunku od przystani w Pucku żegl. Maria Ch. ze względu na ograniczoną widzialność przez opady deszczu i zamglenia, nie była w stanie określić.
Miejsce to Izba Morska mogła określić jedynie w przybliżeniu poprzez następującą kalkulację:
– w ciągu plus minus pół godziny czasu od odbicia od brzegu przy Władysławowie, wymieniony jacht o powierzchni żagli 9,56 m², przy uwzględnieniu siły wiatru około 5°B z kierunków zachodnich (od południowo-zachodniego do zachodniego, o czym jeszcze będzie mowa w dalszej części uzasadnienia) mógł przebyć około 3 Mm, w przybliżonym kierunku z Władysławowa na Rzucewo.
– Jak wynika z materiałów MO, motorówka MO wydobyła z wody Karola S. w odległości około 1,5 Mm od przystani w Pucku.
– Maria Ch. po przewróceniu się jachtu i nieudanych próbach postawienia go, holowała Karola S. przez okres około 2 godzin, zanim nie popłynęła do brzegu sama dla zorganizowania Karolowi S. pomocy.
– Uwzględniając powyższe uznać należy, że przewrócenie jachtu nastąpić musiało w odległości około 2,5 km. od przystani w Pucku w kierunku NE.
Ze względu na to, że kalkulacja ta jest jedynie przybliżona, Izba Morska uznała, że przewrócenie jachtu Emilia nastąpiło w odległość około 1,5 Mm i w przybliżonym kierunku NE od przystani w Pucku.
7. Okres przebywania Karola S. w wodzie Izba Morska określiła plus minus na około 3 godziny. Przyjmując, że wywrócenie jachtu nastąpiło około plus minus godz. 20, a wydobycie Karola S. z wody miało miejsce w przybliżeniu około godz. 2315 – 2320, to okres ten wynosił plus minus około 3 godzin.
8. Analizując materiał dowodowy Izba Morska przyjęła, że w okresie pomiędzy godz. 2000 – 2300, pogoda była następująca: wiatry zmienne z kierunków zachodnich (od SW do W) o sile około 5°B, stan morza 3, widzialność ograniczona przez opady deszczu w czasie trwającej burzy oraz przez zamglenia, temperatura powietrza około +13°C, temperatura wody około +10-12°C.
W materiale dowodowym występowały rozbieżności co do stanu pogody w wymienionym okresie czasu.
Izba Morska przy ustalaniu pogody oparła się na prognozach pogody odnotowanych przez Bosmanat w Pucku i Kapitanat Portu we Władysławowie oraz na zeznaniach świadków i notatkach oraz ustaleniach MO. Z powyższych danych wynika, że w godzinach południowo-wieczornych występowały wiatry z kierunków zachodnich, w czasie tym występowały burze z opadami deszczu z prognozy K.P. we Władysławowie: o godz. 1905 odebrane było ostrzeżenie o wietrze W 5 – 7°B temp. powietrza +13°C. Z zeznań świadków wynika, że siła wiatru wynosiła około 5°B, a stan zatoki około 3. Siłę wiatru wiarygodnie określił j. kpt. ż. w. Bogdan O., a wynika to również z zeznań Marii Ch., która stwierdziła, że fala załamywała się, co jest charakterystyczne przy stanie morza 3 i wyżej.
O takiej sile wiatru świadczy również m.in. fakt, że po wywróceniu się jachtu, Karol S. z Marią Ch. mimo usiłowań nie zdołali go postawić.
Z notatki urzędowej Oficera Dyżurnego KPMO w Pucku wynika, że w godzinach wieczornych był silny wiatr. O silnym, porywistym wietrze i występujących burzach z opadami świadczy również fakt, że załogi kilku jachtów zrezygnowały z powrotu jachtami z Chałup do Pucka i wracały lądem (o czym będzie jeszcze mowa niżej w pkt. II).
W prognozach brak było danych o temperaturze wody. Biorąc pod uwagę że temperatura powietrza wynosiła około +13°C, oraz biorąc pod uwagę fakt, że Maria Ch. holując Karola S., mimo dużego wysiłku miała tak dalece zmarznięte ręce i nogi, że palców rąk nie mogła rozprostować, a po dopłynięciu do brzegu początkowo nie była stanie poruszać się ze względu na dużą utratę ciepłoty ciała i zdrętwienie z zimna stawów, Izba Morska uznała, że temperatura wody w godzinach wieczornych wynosiła plus minus około +10-12°C.
Tak wynika z wiarygodnych zeznań Marii Ch., Karol S. po przewróceniu się jachtu popadł w paniczny strach, którego przejawami m.in. była odmowa zgody na pozostanie samotnie w pasie ratunkowym przy jachcie, który utrzymywał się na powierzchni wówczas, gdy Maria Ch. chciała sama popłynąć do brzegu dla zorganizowania pomocy, lęk przed opuszczeniem go przez Marię Ch. w trakcie holowania i zaproponowanie jej ażeby dopłynęła do brzegu sama po pomoc, dopiero w stanie pewnej już apatii spowodowanej zamarznięciem i kurczem nóg, które rozmasowywała mu Maria Ch.
Stan panicznego lęku jest zupełnie zrozumiały, jeżeli uwzględni się grozę sytuacji, jaką odbierał subiektywnie Karol S. Nie umiał on pływać, w związku z czym znalezienie się w wodzie nawet w pasie ratunkowym było już wystarczającą przyczyną lęku. Jeżeli do tego doda się porę nocną, burzę z opadami deszczu, załamującą się i zalewającą falę, niemożliwość postawienia jachtu, ograniczoną widzialność przez deszcz i zamglenia do tego stopnia, że brzegu nie nożna było określić, ani odległości doń, a jedynie widoczna była w zarysie poświata świateł miejskich Pucka, przemoczenie na skutek ulewy od wypłynięcia z Chałup i w związku z tym przemarznięcie jeszcze przed wywrotką jachtu i bardzo zimną wodę wzmagającą stan oziębienia po wywrotce, słabą nadzieję na pomoc z zewnątrz, to w takich warunkach paniczny lęk młodego, nieumiejącego pływać chłopca był zupełnie uzasadniony wymienionymi okolicznościami.
Z ustaleń wynika, że po wydobyciu Karola S. z wody na motorówkę MO i odwiezieniu go do brzegu, lekarz pogotowia stwierdził zgon wymienionego i podjęta przez tego lekarza akcja nie zdołała przywrócić go do życia.
Z protokołu przeprowadzonej w dniu 28.VI.1971 r. sekcji zwłok wynika, że przyczyną śmierci była ostra niewydolność krążenia z obrzękiem płuc. Sekcyjnie nie stwierdzono cech charakterystycznych dla śmierci wskutek utonięcia, zmian urazowych ani chorobowych, mogących tłumaczyć zajście śmiertelne na innej drodze jak wskutek ostrej niewydolności krążenia.
Z ustaleń poczynionych przez Izbę Morską wynika, że Karol S. był dobrze zbudowany i rozwinięty fizycznie, był wysportowany i nie przechodził żadnych chorób, które mogły w jakimś stopniu mieć wpływ na mechanizm śmierci.
Z opinii sądowo-lekarskiej powołanych przez Izbę Morską biegłych: doc. dr hab. Danuty L. – specjalisty anestezjologa i dr med. Krystyny Jolanty G. – specjalisty psychiatry wynika, że zachodzi prawdopodobieństwo dwóch mechanizmów śmierci, nakładających się wzajemnie na siebie. Przebywanie przez okres 3-3,5 godz. w wodzie o temperaturze około +10°C powoduje szereg zmian w organizmie, dotyczących przede wszystkim układu krążenia. W danym przypadku zmiany te mogły być dodatkowo pogłębione poprzez fakt nieumiejętności pływania przez denata i ewentualnego niewykonywania przez niego jakichkolwiek ruchów.
Duże utraty własnego ciepła powodowane permanentnym oziębianiem doprowadzają do kurczu naczyń obwodowych, w związku z czym dochodzi do przeciążenia krążenia małego, co przy dodatkowych czynnikach predysponujących może doprowadzić do obrzęku płuc i ewentualnej rozstrzeni serca. Długodziałający bodziec emocjonalny w postaci lęku powoduje biochemiczny efekt wyzwolenia dużych ilości katecholanów andogennych, a w szczególności adrenaliny (“hormon strachu”) do krwioobiegu. Duże ilości katecholanu w krwioobiegu powodują również masywny skurcz naczyń obwodowych, co w tym przypadku nakłada się dodatkowo na wspomniany wyżej mechanizm niewydolności krążenia. Dokładnego czasu śmierci Karola S. nie dało się ustalić. Biegli lekarze byli w stanie jedynie określić podczas rozprawy, że śmierć nastąpiła około godz. 2300, tj. w czasie gdy Maria Ch. docierała do przystani dla zorganizowania akcji ratowniczej. Reasumując powyższe ustalenia i rozważania, Izba Morska orzekła jak w sentencji.
II. Zawinienie wypadku przez Karola S.
W świetle poczynionych ustaleń, Izba Morska uznała, że wypadek zawinił sam Karol S., który, nie posiadając umiejętności pływania, ani kwalifikacji żeglarskich, jachtem Emilia otrzymanym około godz. 1500 na okres 45 minut od instruktora 45 Wodnej Drużyny Harcerskiej W Pucku Krzysztofa Ł., wraz z nieposiadającym również kwalifikacji żeglarskich ani karty pływackiej 16-letnim harcerzem Lechem S., samowolnie popłynął do Chałup na Półwyspie Hel, a następnie po zabraniu na jacht 16-letniej Marii Ch. i wysadzeniu na brzeg Lecha S. przy Władysławowie, wbrew ostrzeżeniom bardziej doświadczonych kolegów, którzy ze względu na wciąż pogarszającą się pogodę pozostawili jachty w Chałupach, lekkomyślnie zdecydował się wracać jachtem do Pucka, w wyniku czego po przewróceniu jachtu przez szkwalisty wiatr i nieudanych próbach postawienia go, uległ wymienionemu wypadkowi, mimo wysiłków Marii Ch., która przez okres około 2 godzin usiłowała doholować go do brzegu.
W tym zakresie Izba Morska wzięła pod uwagę w szczególności:
1. Okolicznością bezsporną, wskazaną już wyżej w pkt. I był fakt, że Karol S. nie umiał pływać.
2. Okolicznością bezsporną jest również fakt, że Karol S. nie posiadał kwalifikacji żeglarskich. Nie przeszedł on jeszcze przeszkolenia żeglarskiego i nie posiadał nawet najniższego stopnia żeglarskiego tj. żeglarza jachtowego.
Do drużyny ZHP Nr 45 wstąpił w jesieni 1970 r. i znajdował się jeszcze w okresie próbnym.
3. Okolicznością bezsporną, wynikającą jednolicie z zeznań Lecha S. oraz instr. Krzysztofa Ł. jest fakt, że Karol S. na prośbę skierowaną do Krzysztofa Ł. otrzymał od niego do popływania jacht Emilia na okres 45 minut. Miało to miejsce około godz. 15. Karol S. zobowiązał się po 45 minutach zwrócić jacht Krzysztofowi Ł.
4. Okolicznością bezsporną jest również, że Karol S. dokooptował na jacht 16-letniego Lecha S., który również nie posiadał ani kwalifikacji żeglarskich ani karty pływackiej. Karol S. miał zamiar popłynąć jachtem w kierunku Gnieżdżewa do tzw. “Górek”, oddalonych od Pucka około 1 Mn w kierunku NNW. W celu dostania się do wymienionych “Górek” na jacht zabrał się również z kolegą Karolem S. Marek D., który wysiadł na brzeg w “Górkach”. Karol S. z Lechem S. pograli z kolegami w piłkę i około godz. 1530 wypłynęli tylko we dwójkę z “Górek”.
5. Okolicznością bezsporną jest również fakt, że z wymienionych “Górek” zamiast wracać do przystani w Pucku, Karol S. kierujący jachtem zdecydował się samowolnie popłynąć przez Zatokę Pucką do Chałup oddalonych od “Górek”, około 4 Mm. Oczywiste było, że płyną do Chałup Karol S. zlekceważył zobowiązanie zwrócenia jachtu Krzysztofowi Ł. po 45 minutach. Dla dotrzymania tego zobowiązania musiałby płynąć z “Górek” bezpośrednio do przystani w Pucku.
W odróżnieniu od przebytej trasy pomiędzy Puckiem i “Górkami”, która przebiegała w pobliżu brzegu w odległości mniej niż 0,5 Mm, droga z “Górek” do Chałup wynosząca około 4 Mm prowadziła przez Zatokę w znacznej odległości od brzegu. Na trasie tej jachtem “Emilia” Karol S. przekroczył dopuszczalny zasięg pływania dla tego jachtu wynoszący wg karty bezpieczeństwa 1 Mm od brzegu. decyzja ta była nie tylko samowolna, ale również lekkomyślna skoro względni się, że Karol S. nie posiadał kwalifikacji żeglarskich, na jachcie miał młodszego od siebie Lecha S. o identycznym braku kwalifikacji, a ponadto sam nie umiał nawet pływać.
6. W toku rozprawy, analizując postawę Karola S. dla wyjaśnienia źródeł takiej samowoli i lekkomyślności ustalone zostało, że nie był to odosobniony przypadek lekkomyślnego postępowania Karola S.
Jak wynika z wiarygodnych w tym zakresie zeznań drużynowego Franciszka B., harcerz Karol S. wykazywał w Drużynie Wodnej ZHP Nr 45 niezdyscyplinowanie. Był kilkakrotnie przez drużynowego zawieszany w swych prawach. Pochodziło do tego, że otrzymał naganę wobec całej drużyny. Rozważany był nawet wniosek o wydalenie go z tej drużyny.
Brak dyscypliny wykazywał Karol S. nie tylko w wymienionej drużynie, ale również w szkole i w zakładzie pracy.
Jak wynika z zeznań Aleksandra L., kierownika Działu Kadr i Szkolenia Zawodowego Puckich Zakładów Mechanicznych, w których uczył się i pracował jednocześnie Karol S., wymieniony przysparzał kierownictwu wielu kłopotów. Kilkakrotnie karany był dyscyplinarnie za niezdyscyplinowanie w pracy, za samowolne opuszczanie stanowiska pracy, za spóźnianie się oraz za złe odnoszenie się do swoich przełożonych. Ostatnio groziło mu dyscyplinarne wydalenie z wymienionego zakładu. Na ten temat zwracane były uwagi podczas wywiadówek ojcu Karola, Leonowi S. Podczas rozprawy Leon S. przyznał, że po ostatnim III okresie w kwietniu 1971 r. był wzywany do kierownika warsztatów, od którego dowiedział się o pretensjach do syna Karola za samowolne opuszczenie stanowiska pracy. Na ten temat rozmawiano też z nim w Dziale Kadr i ostrzeżono, że jeżeli Karol nie poprawi się, to zostanie zwolniony z pracy.
7. Biorąc pod uwagę wymienione wyżej ujemne cechy charakteru Karola S., które przyznane zostały w sposób bezsporny przez ojca Leona S., Izba Morska uznała, że Karol S. by młodzieńcem o niewątpliwie żywej wyobraźni, dużym. nieopanowanym jeszcze młodzieńczym temperamencie, który nie zawsze mieścił się w ramach obowiązującej go dyscypliny. W życiu niejednokrotnie jednostki o podobnych cechach po przezwyciężeniu w porę wymienionych skłonności wyrastają na porządnych ludzi mogących służyć za wzór innym.
W przypadku Karola S. młodzieńczy, nieopanowany jeszcze temperament doprowadził niestety do wymienionego tragicznego wypadku, który był następstwem lekkomyślnej decyzji płynięcia do Chałup, a następnie wracania do Pucka w ciężkich warunkach pogodowych.
8. Okolicznością bezsporną jest fakt, że po dotarciu do Chałup, Karol S. zabrał na jacht 16-letnią koleżankę swoją z Pucka Marię Ch., która posiadała stopień żeglarza jachtowego.
9. Jak wynika z zeznań Lecha S. oraz z ustaleń Prokuratora Powiatowego w Pucku w postanowieniu o umorzeniu dochodzenia, podczas postoju jachtu w Chałupach pogoda uległa pogorszeniu. Zaczął wiać silny porywisty wiatr z kierunków zachodnich przekraczający siłę 4°B. W tych warunkach kierujący podobnymi jachtami tejże drużyny ZHP z Pucka Jerzy R. i Tadeusz S. w obawie o życie własne i załóg wyciągnęli swoje jachty na brzeg i postanowili wracać do Pucka pociągiem lub autobusem. Jednocześnie ostrzegali Karola S., ażeby, ze względu na pogarszającą się pogodę, zaniechał zamiaru wracania jachtem przez Zatokę Pucką i wracał razem z nim lądem do domu.
Mimo tych ostrzeżeń Karol S. będąc najstarszym, o największym autorytecie z obsady jachtu, ponownie lekkomyślnie zdecydował się wracać jachtem do Pucka około godz. 1630 mimo niesprzyjających warunków.
10. Okolicznością bezsporną jest fakt, że po wyjściu jachtu z Chałup pogoda jeszcze bardziej się pogorszyła przez wystąpienie burzy z opadami oraz zamglenia. W tym czasie jak i w dalszej drodze jachtem kierowali na zmianę Karol S. i Maria Ch.
11. Mając przeciwny, porywisty wiatr oraz ograniczoną widzialność przez deszcz i zamglenia zamiast do Pucka po upływie około 3 godzin lawirowania jacht znalazł się w pobliżu Władysławowa, gdzie postanowił wysiąść Lech S., który spieszył do pracy w piekarni na godz. 20.
12. Jak wynika z zeznań Lecha S. oraz Marii Ch., początkowo również Karol S. miał zamiar wysiąść i pozostawić jacht przy brzegu w pobliżu Władysławowa. Czuł się on jednak odpowiedzialny za jacht i mimo złych i pogarszających się warunków atmosferycznych oraz pory wieczornej, ponownie lekkomyślnie zdecydował się wracać jachtem do Pucka. Maria Ch. przez koleżeńską solidarność nie pozostawiła Karola S. samego i razem wracała z nim jachtem do Pucka.
13. Wywrócenie się jachtu w opisanych warunkach pogodowych nie jest zjawiskiem wyjątkowym. Do postawienie jachtu w warunkach burzowych niezbędne jest nie tylko doświadczenie żeglarskie, ale również posiadanie odpowiedniego ekwipunku. W przypadku zacięcia się takielunku (fałów i szotów) zamoczonego i szarpanego wiatrem i falą, a przez to i splątanego, jedynym w zasadzie środkiem zaradczym jest przecięcie splątanych lin dla oswobodzenia żagli, c jest koniecznym warunkiem do postawiania jachtu. Niestety ani Karol S., ani Maria Ch. nie posiadali nawet noża i w związku z tym usiłowania ich zmierzające do postawienia jachtu nie odniosły rezultatu.
14. Po przewróceniu się jachtu zasadą jest pozostanie na kadłubie przewróconego jachtu i oczekiwanie na pomoc z zewnątrz. W szczególnych okolicznościach, takich jak bliskość brzegu, pora nocna, ciężkie i pogarszające się warunki pogodowe, dryfowanie jednostki od brzegu i brak środków sygnalizacyjnych dla wezwania pomocy, może być usprawiedliwiona decyzja popłynięcia do brzegu przez jednego z członków załogi dobrze umiejącego pływać i zabezpieczonego pasem ratunkowym, dla zorganizowania pomocy.
Maria Ch. uwzględniając powyższe okoliczności zdecydowana była jako dobra pływaczka popłynąć sama do brzegu dla zorganizowania pomocy Karolowi S.
Realizację tego zamiaru uniemożliwił jednak Karol S., który pod wpływem panicznego strachu zdecydowanie sprzeciwiał się pozostania w samotności przy jachcie.
Wyżej w pkt. I Izba Morska wskazała, że paniczny strach, któremu uległ Karol S. był zrozumiały w zaistniałej pełnej grozy sytuacji. wyrazy uznania należą się Marii Ch., która nie pozostawiła S. samego, przy jachcie ze względu na jego zatrważając stan psychiczny. Odruch wynikający z przyjaźni, solidarności koleżeńskiej i współczucia, w wyniku którego Maria Ch. nie zostawiła kolegi samego, zmniejszył nasilenie działania stressorodnego bodźca emocjonalnego w postaci lęku u nieumiejącego pływać Karola S., który to bodziec w przeciwnym przypadku mógł wcześniej doprowadzić do kryzysu. Postawa Karola S., wprawdzie zrozumiała, doprowadziła jednak również Marię Ch. do sytuacji, w której wymieniona na skutek wyczerpania długotrwałym wysiłkiem przy holowaniu Karola S. w kierunku brzegu i utratą ciepłoty ciała pod wpływem zimnej wody, mogła również sama zginąć.
Wszystko to było następstwem lekkomyślnego i samowolnego postępowania Karola S. wykazanego wyżej i dlatego też Izba Morska orzekła w sentencji.
III. Zaniedbania będące pośrednią przyczyną wypadku.
Analizując całokształt okoliczności, Izba Morska uznała, że poza zawinieniem wypadku przez samego Karola S., pośrednią przyczyną tego wypadku były zaniedbania w zakresie organizacji i nadzoru w 45 Wodnej Drużynie Harcerskiej w Pucku zawinione m. in. przez:
– instruktora Krzysztofa Ł.,
– drużynowego Franciszka B.,
– komendanta Hufca ZHP w Pucku Aleksandra L., oraz
– kierownika Wydziału Wychowania Morskiego Komendy Chorągwi Gdańskiej Bogdana O. i
– komendanta tej Chorągwi Zenona K.,
w wyniku których, wbrew obowiązującym przepisom oraz wbrew dobrej praktyce morskiej m.in.:
1. dopuszczono do pływania jachtami osoby nie posiadające kart pływackich ani umiejętności pływania oraz kwalifikacji żeglarskich;
2. przed dopuszczeniem do pływania na jachtach nie wymagano znajomości regulaminów pływań w zakresie bezpieczeństwa żeglugi;
3. nie zawsze przeprowadzano właściwe odprawy jachtów wychodzących na pływanie oraz nie odnotowywano powrotu jachtów;
4. nie przestrzegano wymogu zawartego w kartach bezpieczeństwa jachtów typu “Słonka” (s/y Emilia), wg którego do kierowania takim jachtem wymagany był patent sternika jachtowego i dopuszczano do kierowania tymi jachtami osoby nie posiadające wymienionych kwalifikacji;
5. nie stosowano się do ograniczenia zawartego w kartach bezpieczeństwa jachtów typu “Słonka”, określającego dopuszczalny zasięg pływania dla tych jachtów 1 Mm od brzegu, przy wietrze do 4°B i to w porze dziennej oraz nie interweniowano w żadnej formie w przypadkach przekraczania tej granicy ;
6. pływanie jachtami odbywało się bez nadzoru instruktorów ani obserwatorów,
w wyniku czego mogło dojść do udostępnienia jachtu Karolowi S. nie posiadającemu ani kwalifikacji żeglarskich ani umiejętności pływania oraz nie reagowania na przekroczenie przez jacht Emilia dopuszczalnej strefy pływania oraz długotrwałej nieobecności w przystani co pośrednio przyczyniło się do zaistnienia wymienionego wypadku.
Przy powyższych ustaleniach Izba Morska wzięła pod uwagę w szczególności:
Gdyby pominąć nawet obowiązujące przepisy w aktach wyższego rzędu, to zgodnie z elementarną zasadą bezpieczeństwa w żegludze jachtowej jest przestrzeganie zasady niedopuszczania do żeglowania na jachtach osób nieumiejących pływać, nie posiadających kart pływackich. Niedopuszczalne jest również udostępnienie jachtów do samodzielnego żeglowania osobom nie posiadającym kwalifikacji żeglarskich. Obowiązek ten wyraźnie wynika również m.in, z obowiązujących w ZHP instrukcjach i regulaminach, a w szczególności: w Instrukcji w sprawie warunków bezpieczeństwa w czasie prowadzenia zajęć na wodzie, uprawiania turystyki i sportów wodnych oraz organizowania i prowadzenia harcerskich obozów / ośrodków/ wodnych, zatwierdzonej do użytku służbowego w 1968 r. przez GK ZHP L.5/68, część III szkolenia str.,27 pkt.,3, wyraźnie jest określone, że „do ćwiczeń w zakresie żeglowania z początkującymi, dopuszczać można tylko młodzież umiejącą pływać w zakresie powszechnej karty pływackiej, a gdy ukończyła 14 lat, jeżeli posiada powszechną kartę pływacką”.
Warunek ten wyraźnie i jednoznacznie określony jest również w Regulaminie pływań Harcerskiej Stanicy Morskiej w Pucku, w myśl którego „do pływań Jednostkach w charakterze załogi, upoważnieni są członkowie ZHP posiadający patent żeglarza, względnie kartę pływacką /pkt.2 k.130 t.I/. Osoby cywilne oraz członkowie ZHP nieposiadający dokumentów żeglarskich, mogą brać udział w pływaniach na podstawie jednorazowego zezwolenia na piśmie wydanego przez Komendanta Stanicy lub sztormana”.
Z pisma Komendanta Hufca ZHP w Pucku wynika, że wymienione dokumenty obowiązywały na terenie tego hufca, tj. i w 45 drużynie Wodnej ZHP.
Z ustaleń bezspornie wynika, że w 45 Drużynie Wodnej ZHP w Pucku nie przestrzegano wymogu umiejętności pływania ani posiadania powszechnej karty pływackiej, jako warunku dopuszczenia do udziału żeglowaniu na jachtach.
Dla przykładu instr. Krzysztof Ł., kartę pływacką – jak zeznał, wyrobił już po otrzymaniu stopnia żeglarza.
Harcerz Lech S. (lat 15), po wstąpieniu do wym. drużyny nie spotkał się z wymogiem posiadania karty pływackiej. Nikt go o nią nie pytał. Wielokrotnie wypływał jachtami, choć nie miał karty pływackiej. Podobnie było również z Karolem S., który dopuszczony był do żeglowania choć nie umiał pływać.
Z ustaleń wynika, że w wymienionej drużynie przed dopuszczaniem do żeglowania na jachtach nie wymagano znajomości regulaminów pływań w zakresie bezpieczeństwa żeglugi.
Harcerz Lech S. wyraźnie zeznał, że po jego wstąpieniu do Drużyny Wodnej nikt nie zapoznał go z regulaminem pływań. Żadnych wymogów w tym zakresie nie było. Nie tylko początkujący w drużynie nie byli zapoznani z regulaminami pływań, ale nie znał ich nawet instr. Krzysztof Ł., posiadający stopień żeglarza, który będąc przesłuchany stwierdził, że ani Komendant Hufca, ani drużynowy nie wymagali od zastępowych szczegółowej znajomości przepisów regulaminu. Wymieniony dopiero podczas dochodzenia dowiedział się – jak zeznał, o obowiązkach instruktora i o czynnościach dyżurnego jakie powinny być wykonane ze względu na bezpieczeństwo przed wyjściem i po wyjściu jachtów w morze.
Jaskrawym dowodem niedoceniania wagi znajomości obowiązujących regulaminów w drużynie nr 45 mogą być fakty, że wydawanie jachtów ze sprzętem oraz przeprowadzanie odpraw jachtów zlecone było osobie nie posiadającej żadnych kwalifikacji żeglarskich, ani znajomości regulaminów (o czym będzie jeszcze mowa w następnym punkcie). Niezależnie od tego, Komendant Hufca Aleksander L., do którego obowiązków należała koordynacja całokształtu działalności i który samodzielnie podejmował różne decyzje w sprawach żeglarskich jak zawieszenie pływań lub wydawanie zezwoleń na pływanie w drużynie bez jakiegokolwiek bądź sprawdzania, czy spełnione są niezbędne warunki w zakresie dopuszczalności pływania. Wymieniony nie znał również regulaminu i przyznał że wiedział, że istnieje jakiś regulamin pływań, ale bliżej się tym nie interesował, jak również nie sprawdzał, czy drużynowi znają regulamin.
W ewidencji Klubu “Wodnik” komendant Aleksander L., wg danych z wypełnionej przez siebie ankiety personalnej, figurował jako osoba posiadająca stopień żeglarza.
W innej ankiecie osobowej złożonej w Gdańskiej Chorągwi ZHP wymienionej napisał własnoręcznie, że posiada stopień sternika jachtowego. W drużynie 45 panowało również przekonanie, że Komendant Aleksander L. jest sternikiem jachtowym (zezn. druż. Franciszka B.)
W czasie dochodzenia oraz podczas rozprawy ustalone zostały kompromitujące wprost okoliczności, a mianowicie, że komendant Aleksander L. posiadający stopień harcmistrza, w ankietach osobowych podawał fałszywe dane odnoszące się do jego kwalifikacji żeglarskich. Okazało się (co sam zmuszony był przyznać), że nie znał się on wcale na żeglarstwie i w rzeczywistości nie przechodził żadnego przeszkolenia ani nie posiadał żadnego stopnia żeglarskiego. Podczas rozprawy w żenujący sposób usiłował usprawiedliwić swoje postępowanie chęcią podniesienia swojego prestiżu i wstydem przyznania się wobec młodzieży, że nie posiadał żadnego stopnia żeglarskiego.
Biorąc powyższe okoliczności pod uwagę, trudno się dziwić, że w Drużynie 45 nie zwracano uwagi na konieczność posiadania znajomości regulaminów pływań, skoro sam Komendant Hufca nie znał ani regulaminów ani podstawowych wiadomości z zakresu żeglarstwa, a mimo tego podejmował różne wiążące, merytoryczne decyzje dotyczące żeglarstwa. W takiej atmosferze zasady regulaminów były też nie tylko nie przestrzegane, ale również nie wprowadzane w życie.
Z ustaleń wynika, że w Drużynie 45 nie zawsze przeprowadzano właściwe odprawy jachtów wychodzących na pływanie oraz nie odnotowywano godziny powrotu jachtów.
Z ustaleń bezspornie wynika, że odprawy jachtów wychodzących na zatokę przeprowadzała z-ca Komendanta Hufca ZHP w Pucku Małgorzata K. Wymieniona zatrudniona była w Hufcu w Pucku, jako pracownik etatowy, początkowo na stanowisku kwatermistrza, a od 2.XI.1970 r. na stanowisku z-cy Komendanta Hufca ZHP w Pucku. Przy zawieraniu z nią umowy o pracę przez Komendę Chorągwi, jak również przy zmianie umowy związku z przesunięciem na stanowisko z-cy Komendanta Hufca, wymieniona nie otrzymała z Komendy Chorągwi zakresu obowiązków piśmie. Projektu obowiązków opracowanego przez kom. Aleksandra L. nie podpisała uznając, że przekracza on możliwość wykonania. Co do jej obowiązków odnoszących się do spraw wychowania morskiego w materiale dowodowym występowały sprzeczności.
Z dokonanego w marcu 1971 r. na posiedzeniu Komendy Hufca przydziału pracy dla poszczególnych członków komendy wynika, że za sprawy wychowania morskiego odpowiedzialnym był druh Marian P.
Na następnym posiedzeniu w kwietniu 1971 r. nadzór nad Drużyną 45 powierzono druhowi Witoldowi W.
Tymczasem komendant Hufca Aleksander L. na rozprawie przed Izbą Morską oświadczył, że referat Wychowania Morskiego i wszystkie czynności z tym związane podlegały z-cy komendanta Małgorzacie K., której również podlegał magazyn i tylko ona była odpowiedzialna za sprzęt żeglarski.
Choć w opracowanym nawet przez Kom. Aleksandra L. projekcie zakresu obowiązków nie było mowy o sprawowaniu nadzoru nad Drużyną 45 oraz o żadnych czynnościach z tym związanych, w praktyce została ona za wiedzą i zgodą kom. Aleksandra L. obciążona czynnościami z wydawaniem sprzętu z magazynu oraz z odprawami jachtów. Obowiązki te ustalone zostały na podstawie ustnego porozumienia z kom. Aleksandrem L. i drużynowym Franciszkiem B.
W toku postępowania bezspornie ustalone zostało, że Małgorzata K. nigdy z wodniactwem nie miała nic wspólnego i na żeglarstwie się nie znała. Z uwagi na to, że ktoś musiał się zająć wydawaniem sprzętu i odprawianiem jachtów, więc jak umiała tak się tym zajmowała. Usiłowała nawet “doglądać” jak pływają jachty, wychodząc czasami na brzeg zatoki. W dniu wypadku, będąc przekonana, że instr. Krzysztofowi Ł. wydaje klucze od sprzętu na polecenie kom. Aleksandra L., nie wykonała nawet najprymitywniejszych czynności do odprawy jachtów sądząc, że skoro komendant Aleksander L. odwiesił pływanie, to również dopełni on reszty czynności związanych z odprawą jachtów. Nie mając obowiązku pracy w niedzielę, wyszła z komendy nie interesując się dalej sprawą jachtów, zwłaszcza, że kom. Aleksander L. nie zlecił jej tego na ten dzień.
Komendant Aleksander L. po odwieszaniu pływania również opuścił przystań i jachty wypłynęły bez żadnej odprawy.
Uwzględniając powyższe stwierdzić należy, że trudno uznać tzw. “odprawy” jachtów przeprowadzane przez Małgorzatę K. za spełnienie warunków przed przystąpieniem do pływań. Nie znając się zupełnie na żeglarstwie, nie mogła ona ocenić czy jachty znajdują się w należytym stanie technicznym, czy kierownicy i załogi posiadają kwalifikacje określone w kartach bezpieczeństwa, czy stan pogody umożliwia pływanie, czy i jakie są komunikaty meteorologiczne itp.
Wpisywanie się do książki pływań nie można uznać za odprawę jachtu. Za tego rodzaju stan odpowiedzialnymi byli nie tylko drużynowy Franciszek B. i Komendant Hufca Aleksander L., ale również kierownik Wydz. Wychow. Morskiego Komendy Chorągwi Bogdan O., który wizytując ten Hufiec oraz bywając w HOM widział, że odprawami Jachtów zajmuje się Małgorzata K. nie posiadająca w tym zakresie żadnych kwalifikacji i że w związku z tym odpraw tych nie można uznać za prawidłowe Tolerowanie braku podziału czynności oraz określenia zakresu obowiązków szczególnie u pracownika etatowego obciąża Gdańską Komendę Chorągwi ZHP, za działalność której odpowiedzialnym jest Komendant Chorągwi mgr Zenon K.
Podczas rozprawy w sposób bezsporny ustalone zostało, że w drużynie Nr 45 w Pucku, nie przestrzegano wymogu zawartego w kartach bezpieczeństwa jachtów typu “Słonka” (m.in. s/y Emilia), wg którego do kierowania takim jachtem wymagany był patent sternika jachtowego i dopuszczano do kierowania tymi jachtami osoby nie posiadające wymienionych kwalifikacji.
Bezspornie również ustalono, że w drużynie tej nie stosowano się do ograniczenia zawartego w kartach bezpieczeństwa wymienionych jachtów typu “Słonka”, określającego dopuszczalny zasięg pływania dla tych jachtów 1 Mm od brzegu, przy wietrze do 4°B i to w porze dziennej oraz nie interweniowano w żadnej formie w przypadkach przekraczania tej granicy przez wym. jachty.
W tym zakresie wzięto pod uwagę w szczególności:
W aktach s/y Emilia otrzymanych do wglądu z GUM znajdują się orzeczenia zdolności żeglugowych wystawione przez PZŻ od 1962 r.
oraz karty bezpieczeństwa typu Ł, wystawione dla tego jachtu przez GUM po przeprowadzanych inspekcjach jachtu.
Do 15 października 1970 r. w orzeczeniach zdolności żeglugowej PZŻ oraz w karcie bezpieczeństwa GUM jacht dopuszczony był do żeglugi przybrzeżnej, ograniczonej w pasie 1 Mm od linii brzegu, w porze dziennej, przy sile wiatru do 4°B i stanie morza 3. Od kierującego tym jachtem wymagany był stopień sternika jachtowego lub żeglarza z upoważnieniem klubu (ale wówczas wymagany był nadzór instruktora). W orzeczeniu zdolności żeglugowej PZŻ z dnia 21.05.1971 r. oraz w karcie bezpieczeństwa GUM z dnia 29 maja 1971 r., rejon żeglugi i warunki pogodowe oraz pora dnia określone zostały identycznie jak w poprzednich latach.
Natomiast od kierującego jachtem wymagany był stopień sternika jachtowego. W odróżnieniu od poprzednich lat zniesiono dopuszczalność kierowania jachtem przez żeglarza z upoważnieniem klubu i pod nadzorem instruktora.
W odniesieniu do naruszenia ograniczeń i wymogów zawartych w orzeczeniu zdolności żeglugowej oraz w karcie bezpieczeństwa, drużynowy Franciszek B. usiłował podczas rozprawy wyjaśnić, że w dokumentach tych omyłkowo wpisano takie dane i miały być one sprostowane. Takie wyjaśnienie rzekomo miał dać ten, który podpisywał te dokumenty.
W związku z tym, że miały być w przyszłym roku naniesione zmiany i ważne były dane dotychczasowe, nie przestrzegano tych wymogów, Izba Morska nie przyjęła tych wyjaśnień z następujących względów:
– orzeczenie zdolności żeglugowych PZŻ oraz karty bezpieczeństwa GUM wystawiane są przez dwie różne instytucje i organizacje. Wymogi w nich zostały określone identycznie. Nie może więc być mowy o jakiejkolwiek pomyłce jednej osoby ;
– rejon pływania tj. żegluga przybrzeżna ograniczona w pasie 1 Mm od brzegu nie uległ zmianie od 1962 r. Mimo tego rejon ten był stale przekraczany tak w 1971 r. jak również i w poprzednich latach. Przyznał to drużynowy Franciszek B. zeznając na rozprawie, że przy ładnej pogodzie nie ograniczało się rejonu pływania i wszystkie łodzie chodziły po całej Zatoce Puckiej;
– wymogu z poprzednich lat, w myśl którego poza sternikiem jachtowym mógł kierować takim jachtem żeglarz z upoważnieniem klubu, ale pod nadzorem instruktora również nie przestrzegano, gdyż kierowali tymi jachtami żeglarze bez upoważnienia i bez nadzoru instruktora m.in. jak w dniu wypadku.
Biorąc powyższe pod uwagę, uznać należało, że wymogi i ograniczenia zawarte w karcie bezpieczeństwa s/y Emilia systematycznie, W sposób lekceważący te dokumenty były naruszane.
Zaniedbania powyższe obciążają nie tylko drużynowego Franciszka B., kierownictwo Hufca w Pucku, ale również Wydział Wychowania Morskiego Komendy Chorągwi i kierownika tego Wydziału Bogdana O. Bogdan O. przyznał podczas rozprawy, że naruszanie wymogów i ograniczeń zawartych w karcie bezpieczeństwa jest niedopuszczalne i w tym zakresie nie może być żadnej taryfy ulgowej. Jednocześnie wymieniony przyznał, że nie wiedział o tych wymogach, gdyż zwróciłby na to uwagę. Jest to niewątpliwie niedopatrzenie w zakresie nadzoru ze strony Wydziału, którym kierował.
Okolicznością bezsporną jest również fakt, że pływanie jachtami odbywało się bez nadzoru instruktorów ani obserwatorów. Zgodnie z cytowaną na wstępie “Instrukcją w sprawie warunków bezpieczeństwa w czasie prowadzenia zajęć na wodzie, uprawiania turystyki i aportów wodnych oraz organizowania i prowadzenia harcerskich obozów /ośrodków/ wodnych w czasie ćwiczeń flotylli, powinien pełnić służbę posterunek obserwacyjny. Zgodnie z cytowanymi wymogami w kartach bezpieczeństwa i orzeczeniach zdolności żeglugowych jachtów typu “Słonka” w przypadkach, gdy jachtem kierował żeglarz (z upoważnieniem) obowiązkowy był nadzór. Jak wynika z zeznań instr. Krzysztofa Ł. oraz z zeznań z-cy Komendanta Hufca Małgorzaty K., instruktorzy nie byli wyznaczeni do nadzoru nad bezpieczeństwem pływających jachtów. Tzw. “doglądanie” jachtów przez Małgorzatę K., która czasami wychodziła na brzeg popatrzeć jak pływają jachty na zatoce nie można uznać za “nadzór instruktorski”, gdyż wymieniona nie posiadała żadnych kwalifikacji w zakresie żeglarstwa.
Odmienne wyjaśnienia druż. Franciszka B. w świetle zeznań instr. Krzysztofa Ł. i Małgorzaty K. uznać należało za niewiarygodne Potwierdza to również fakt, że w dniu wypadku nie było żadnego nadzoru i w efekcie do wieczora nie wiedziano nawet ile brakuje jachtów i kto wchodził w skład poszczególnych załóg.
Reasumując stwierdzić należy, że na skutek wymienionych zaniedbań w zakresie organizacji i nadzoru w 45 Wodnej Drużynie ZHP w Pucku, mogło dojść do udostępnienia jachtu Karolowi S. nie posiadającemu ani kwalifikacji żeglarskich ani umiejętności pływania oraz nie reagowania na przekroczenie przez jacht Emilia dopuszczalnego rejonu pływania oraz długotrwałej nieobecności w przystani, co pośrednio przyczyniło się do zaistnienia wymienionego wypadku.
IV. Ocena zaniedbań wymienionych wyżej w pkt. III.
Zgodnie z art.36 ust. l pkt.5 ustawy z dnia 1.XII.1961 r. o izbach morskich /Dz.U. Nr 58, poz. 320/ do zadań Izby Morskiej należy m.in. dokładne ustalenie przyczyn wypadku ze wskazaniem – o ile to możliwe – statku i osób, których wina spowodowała wypadek, oraz z określeniem stopnia w jakim przyczyniły się do wypadku, albo stwierdzenia uzasadnionych wątpliwości, co do przyczyny wypadku, bądź stwierdzenie niemożliwości jej ustalenia.
Ustalając winę osób wymienionych w pkt. III, których zaniedbania zakresie organizacji i nadzoru w 45 Wodnej Drużynie Harcerskiej w Pucku pośrednio przyczyniły się do zaistnienia wymienionego wypadku, Izba Morska jednocześnie uznała, że nie jest możliwe, określenie stopnia w jakim zaniedbania każdej z poszczególnych osób pośrednio przyczyniły się do wypadku. Niewątpliwie zawinił instr. Krzysztof Ł., który udostępnił Karolowi S. jacht na okres 45 minut mimo, że Karol S. nie miał kwalifikacji żeglarskich ani nie umiał pływać.
Przesłuchany w toku dochodzenia w Izbie Morskiej Krzysztof Ł. samokrytycznie przyznał, że wyrażając zgodę na wzięcie jachtu Emilia przez Karola S. kierował się względami koleżeńskimi.
Nie bardzo potrafił wytłumaczyć tej decyzji i przyznał, że było to lekkomyślne z jego strony.
Krzysztof Ł. jako jedyny z zainteresowanych był nieobecny na rozprawie ze względu na odbywanie w tym czasie zasadniczej służby wojskowej. Ze względu na oczywistość jego zaniedbania, które w pełni samokrytycznie uznał będąc przesłuchany w toku dochodzenia, Izba Morska na zasadzie art. 29 ust. 3 ustawy z dnia 1.XII.1961 r. o Izbach morskich /Dz.U. Nr 58,poz.320/ – nie uznała jego obecności na rozprawie za niezbędną i sprawę rozpoznała pod jego nieobecność. Uproszczeniem byłoby uznawanie, że instr. Krzysztof Ł. zawinił w większym stopniu od innych osób wymienionych w pkt. III. Można w zasadzie przypuszczać, że gdyby w drużynie tej nie dopuszczone do pływania jachtami osoby nie posiadające kart pływackich, ani umiejętności pływania oraz kwalifikacji żeglarskich, gdyby wymagano znajomości i przestrzegania regulaminów pływań, gdyby przeprowadzano właściwe odprawy jachtów, to najprawdopodobniej Krzysztof Ł. nie udostępniłby jachtu Karolowi S. Gdyby wreszcie przestrzegano wymogów zawartych w karcie bezpieczeństwa jachtu Emilia, to Krzysztof Ł. posiadający stopień zaledwie żeglarza, nie mógłby otrzymać i samodzielnie kierować jachtem, skoro do tego wymagany był stopień sternika jachtowego. Nie mógłby wówczas oczywiście udostępnić jachtu Karolowi S.
Gdyby ponadto przestrzegano ograniczenia dopuszczalnego rejonu pływania do 1 Mm od brzegu oraz gdyby pływanie odbywało się pod nadzorem instruktora, to jacht w porę mógł być wezwany do powrotu, lub zawrócony do przystani przy pomocy motorówki lub innego jachtu. Za powyższe jednak zaniedbania nie ponosi odpowiedzialności Krzysztof Ł., a osoby zajmujące hierarchicznie wyższe stanowiska w Drużynie, Hufcu i Chorągwi, Niewątpliwie zawinił również drużynowy Franciszek B. Obciążają go w zasadzie wszystkie wymienione w pkt. III zaniedbania, Na nim ciążył m.in. bezpośredni obowiązek wdrażania dyscypliny w drużynie oraz atmosfery poszanowania i bezwzględnego przestrzegania obowiązujących przepisów w zakresie bezpieczeństwa żeglugi, tj. regulaminów pływań oraz zasad określonych w kartach bezpieczeństwa. Nie może się dziać dobrze w drużynie, gdy sam drużynowy nie przestrzega nakazów i zakazów zawartych m.in, w kartach bezpieczeństwa, Przenosi się to automatycznie na pozostałych członków drużyny, którzy zamiast do dyscypliny, przyzwyczajają się do lekceważenia obowiązujących przepisów. Wprawdzie w dniu wypadku zostały wybrany na miejsce Franciszka B. inny drużynowy, jednakże wymieniona atmosfera i zaniedbania powstały w okresie kadencji druż. Franciszka B. i w związku z tym obciążają go.
Nie może być tolerowana inna zasada niż ta, że zakazy i nakazy zawarte w kartach bezpieczeństwa muszą być bezwzględnie przestrzegane nawet wówczas, gdyby jakiś element był rzeczywiście omyłkowo umieszczony, W takim przypadku jest jedyna, prawidłowa droga postępowania uzyskać zmianę tego elementu, a jak długo się tego nie uzyska należy przestrzegać wymogi dotychczasowe.
Na postępowanie drużynowego Franciszka B. miała niewątpliwie wpływ postawa jego zwierzchnika w osobie Komendanta Hufca Aleksandra L., który posiadał w przekonaniu Franciszka B. również wyższy od niego stopień żeglarski, bo stopień sternika jachtowego. Takiego postępowania w drużynie nie kwestionował komendant Aleksander L., Był on zresztą odpowiedzialny za zlecenie wydawania sprzętu żeglarskiego oraz odprawiania jachtów swojej zastępczyni Małgorzacie K. mimo, że nie posiadała ona w zakresie żeglarstwa żadnych kwalifikacji.
Komendant Aleksander L. w dniu wypadku, choć osobiście odwiesił pływania, nie zainteresował się nawet czy są zapewnione elementarne wymogi w zakresie bezpieczeństwa żeglugi. Wiedząc, że Małgorzata K. ma wolne w niedzielę, nie zlecił jej, ani innej osobie przeprowadzenia odprawy jachtów oraz zorganizowania nadzoru nad pływaniem. Zwłaszcza, że w przystani nie był obecny dotychczasowy drużynowy Franciszek B. Po wydaniu zezwolenia na pływanie opuścił przystań.
Nie jest chyba przykładem godnym naśladownictwa, ażeby funkcję drużynowego specjalistycznej drużyny wodnej powierzać osobom nie posiadającym odpowiednich kwalifikacji i doświadczenia żeglarskiego. Takie osoby z braku doświadczania nie są nawet w stanie prawidłowo oceniać wymogów, które zgodnie z dobrą praktyką morską muszą być przestrzegane w żeglarstwie. Tymczasem pełniący od 1968 r. funkcję drużynowego Drużyny Nr 45 Franciszek B. posiadał zaledwie stopień żeglarza, podobnie jak i wybrany na jego miejsce w dniu 27 czerwca 1971 r. Jerzy R. Stopień żeglarza nie uprawnia nawet do samodzielnego kierowania jachtami na wodach morskich. Tym bardziej zasób wiadomości i doświadczenia żeglarskiego jest zbyt mały, aby prowadzić szkolenie i kierować drużyną wodną. Tego rodzaju „polityka kadrowa” obciąża również komendanta Hufca Aleksandra L.
Takiego postępowania nie może usprawiedliwiać fakt, że Komendant Aleksander L. nie miał w rzeczywistości pojęcia o żeglarstwie, że nie przechodził żadnego przeszkolenia, a dane o stopniu sternika jachtowego w ankiecie osobowej po prostu sfałszował. Powyższe tym bardziej go obciąża, gdyż nie znając się na żeglarstwie nie powinien był podejmować w tym zakresie różnych decyzji i to wadliwych, a zasięgać w tym względzie rady fachowców.
Na istniejącą sytuację w Drużynie Nr 45 i w Komendzie Hufca w Pucku posiadało również wpływ stanowisko Wydziału Wychowania Morskiego Komendy Chorągwi w Gdańsku. Do obowiązków tego Wydziału należy m.in. nadzór nad całością prac wszystkich działów inspektoratu i drużyn wodnych.
Ze względu na Harcerski Ośrodek Morski w Pucku, który bezpośrednio podlega wymienionemu Wydziałowi m.in. kierownik tego Wydziału kpt. ż. w. Bogdan O. był częstym gościem w Pucku. Wymieniony 26.VI.1971 r. (tj. dzień przed wypadkiem) pełnił nawet obowiązki Komendanta I turnusu szkolenia żeglarskiego w Harcerskim Ośrodku Morskim w Pucku. Wymieniony nie kwestionował, że wydawanie i odprawianie jachtów zlecone było Małgorzacie K. mimo, że nie posiadała ona żadnych kwalifikacji. Jak przyznał podczas rozprawy nie wiedział, że jachty typu “Słonka” m.in. s/y Emilia posiadały zawarty w karcie bezpieczeństwa wymóg, że osoba kierująca jachtem musi posiadać stopień sternika jachtowego oraz, że dopuszczalny rejon żeglugi przybrzeżnej ograniczony był do 1 Mm w porze dziennej.
Nie znając tych danych z kart bezpieczeństwa nie reagował na przypadki naruszeń tych postanowień.
Jak słusznie podczas rozprawy podkreślił m.in. Delegat Ministra Żeglugi, zasadniczym, podstawowym wymogiem jest przestrzeganie i sprawdzanie czy kierownik jachtu wychodzącego na wody morskie posiada odpowiednie kwalifikacje żeglarskie. Na wodach morskich osoby ze stopniem żeglarza mogą brać udział w żeglowaniu jedynie w charakterze załogi. dlatego trudno uwzględnić tłumaczenie kier. Bogdana O., że nie wiedział o wymogu zawartym w karcie bezpieczeństwa, że prowadzący jacht powinien legitymować się stopniem sternika jachtowego.
Niezależnie od wymienionego wymogu, bezwzględnie musi być przestrzegany rejon żeglugi, do którego jacht jest dopuszczony. Jeżeli rzeczywiście kier. Bogdan O. nie wiedział o tych wymogach i ograniczeniach, to go nie usprawiedliwia, gdyż jako kierownik Wydziału Wychowania Morskiego Komendy Chorągwi, będąc zobowiązany do nadzoru nad drużynami wodnymi, miał obowiązek o tym wiedzieć oraz wymagać, aby zasady określone w kartach bezpieczeństwa były bezwzględnie przestrzegane
Będąc przesłuchany podczas rozprawy, samokrytycznie przyznał, że było to niewątpliwie niedopatrzenie w zakresie nadzoru ze strony Wydziału, którym kierował. Właściwa reakcja ze strony wymienionego Wydziału mogła odpowiednio wcześniej zlikwidować złą praktykę występującą w Pucku.
Bezpośredni nadzór nad pracą Wydziału Wychowania Morskiego Komendy Chorągwi sprawuje Komendant Chorągwi mgr Zenon K.
Wprawdzie trudno wymagać od Komendanta Chorągwi, ażeby w ramach nadzoru zajmował się szczegółowo specyficznymi i specjalistycznymi zagadnieniami żeglarstwa. Na pewne jednak na ramowe, o charakterze podstawowym w zakresie organizacji problemy miał on również obowiązek zwracać uwagę. Dotyczy to w szczególności stawiania wymogu odpowiednich kwalifikacji żeglarskich od kierowniczej kadry do drużynowych drużyn wodnych włącznie, wchodzi w to również sprawdzanie kwalifikacji kadry kierowniczej przez żądanie przedłożenia odpowiednich dokumentów określających posiadane kwalifikacje. W ankiecie osobowej komendanta Hufca Aleksandra L. w rubryce 18 “Posiadany stopień żeglarski, Nr patentu i data uzyskania”, wymieniony wypełnił jedynie “st. jachtowy” Nie podał natomiast numeru patentu i daty uzyskania. W Komendzie Chorągwi nie zażądano uzupełnienia tych danych jak również nie żądano odpisu tego dokumentu. Zażądanie uzupełnienia wym. danych pozwoliłoby wyjaśnić, że Aleksander L. nie tylko nie posiada żadnego stopnia żeglarskiego, ale że nie przechodził nawet elementarnego przeszkolenia w zakresie żeglarstwa. Wprawdzie od kandydata na stanowisko komendanta hufca nie muszą być wymagane kwalifikacje żeglarskie, to jednak na skutek nie sprawdzenia tych danych, w Komendzie Chorągwi panowało mylne przekonanie, że w Pucku kom. Aleksander L. jest człowiekiem o odpowiednich kwalifikacjach żeglarskich i że może on spełniać właściwy nadzór nad działalnością drużyn wodnych. Mogło to niewątpliwie wpłynąć na osłabienie nadzoru ze strony Wydziału Wychowania morskiego komendy Chorągwi że Komendant Aleksander L. uważany był za osobę najbardziej kompetentną, świadczyć może fakt, że kier. Bogdan O. w przeddzień wypadku uzgodnił z Aleksandrem L., że następnego dnia spotkają się dla ustalenia zasad roztoczenia opieki nad młodzieżą żeglarską ze strony HOM.
Poza powyższymi, tolerowanie braku podziału czynności oraz określenia zakresu obowiązków szczególnie u pracownika etatowego jakim była z-ca komendanta Hufca Małgorzata K. obciąża nie tylko kom. Aleksandra L., ale również Gdańską Komendę Chorągwi, za Której działalność odpowiedzialnym jest Komendant mgr Zenon K. Gdyby wchodzić szczegółowo w sprawy organizacyjno-kadrowe, można byłoby wskazać jeszcze szereg innych osób pełniących różne społeczne funkcje na różnych szczeblach organizacyjnych, jak również pracowników etatowych poprzez z-cę komendanta Chorągwi ds. organizacyjnych i kierownika Referatu Ewidencji i Zatrudnienia.
Nie jest jednak rzeczą Izby Morskiej zajmowanie się problemami wewnątrz organizacyjnymi, a nad niektórymi należało się zatrzymać jedynie dlatego, że wiążą się one w zasadniczy sposób z bezpieczeństwo żeglugi i że usunięcie wymienionych niedociągnięć organizacyjnych może wpłynąć na poprawę sytuacji w przyszłości.
Przy analizie zaniedbań poszczególnych osób, Izba Morska nie dopatrzyła się potrzeby zastosowania sankcji przewidzianych w art.35 ustawy o izbach morskich, tj. pozbawienia prawa pełnienia określonych funkcji żeglarskich na czas określony lub na zawsze. Krzysztof Ł. i Franciszek B. posiadają zaledwie najniższy stopień ”żeglarza” i w związku z tym nie mając uprawnień do pełnienia funkcji kierowniczych na jachtach nie ma potrzeby rozważania stosowania tej sankcji zwłaszcza, że Franciszek B. nie pełni już funkcji drużynowego drużyny wodnej. Aleksander L. nie posiada żadnego stopnia żeglarskiego oraz w związku z ujawnieniem podczas rozprawy kompromitujących faktów związanych z fałszowaniem przez niego ankiet osobowych, złożył rezygnacje ze stanowiska komendanta Hufca ZHP w Pucku.
Zaniedbania Bogdana O. na stanowisku kierownika Wydziału Wychowania Morskiego Komendy Chorągwi nie wpływają na ujemną ocenę w stopniu dyskwalifikującym go jako jachtowego kapitana ż. w. Przeciwnie, jego kwalifikacje żeglarskie zostały ujawnione i pozytywnie ocenione przy okazji organizowania akcji ratowniczej.
Poza rozważaniem w wymienionym zakresie pozostaje również osoba Komendanta Chorągwi Zenona K.
Biorąc powyższe pod uwagę, Izba Morska orzekła jak w sentencji ze wskazaniem zaniedbań i osób, których one dotyczą, bez określania jednak stopnia przyczynienia się przez każdą z wymienionych osób.
V. Akcja ratownicza wszczęta przez kier. Bogdana O.
W świetle poczynionych ustaleń w stanie faktycznym, Izba Morska uznała (co wskazane zostało już na marginesie wyżej), że akcja ratownicza wszczęta wieczorem przez kierownika Wydziału Wychowania Morskiego Chorągwi Gdańskiej ZHP j. kpt. ż. w. Bogdana O. organizowana została energicznie w sposób nie budzący zastrzeżeń.
VI. Postawa i zachowanie żeglarki Marii Ch.
W oparciu o ustalenia w stanie faktycznym oraz rozważania zawarte wyżej pkt. I i II uzasadnienia, Izba Morska stwierdza, że na pochwałę zasługuje pełna poświęcenia postawa 16-letniej żeglarki Marii Ch., która po przewróceniu się jachtu i nieudanych próbach postawienia go, z narażeniem własnego życia usiłowała ratować nieumiejącego pływać Karola S., którego przez okres około 3 godzin holowała w zimnej wodzie w kierunku brzegu, a następnie będąc u kresu wytrzymałości na skutek długotrwałego wysiłku włożonego pokonywanie fali wraz z holowanym przez nią Karolem S. i nie widząc możliwości dotarcia z nim do brzegu przy pomocy jedynie własnego działania dopłynęła do przystani celem zorganizowania akcji ratunkowej dla utrzymującego się na powierzchni wody w pasie ratunkowym Karola S., w wyniku czego motorówka MO mimo ciemności i ograniczonej widzialności przez mgłę, w krótkim czasie odnalazła wymienionego, który niestety w międzyczasie zmarł i którego mimo natychmiastowej akcji lekarza pogotowia ratunkowego nie udało się przywrócić do życia.
VII. ZALECENIE
Organizacja harcerska na terenie województwa gdańskiego, kierowana przez Komendę Chorągwi Gdańskiej posiada niewątpliwie, olbrzymie osiągnięcia w zakresie wychowania młodzieży. Organizacja ta liczy ponad 86.000 członków zorganizowanych w około 3.000 ogniw. Na teranie województwa organizacja ta posiada 33 drużyny wodne z ponad 3.000 członków. Drużyny wodne mają w swoim posiadaniu ponad 300 jednostek pływających, w tym 6 balastowych zatokowych i 3 jednostki pełnomorskie.
Organizacja szkoli corocznie liczną kadrę instruktorską, organizuje różnego rodzaju obozy oraz prowadzi szeroką działalność programową w drużynach.
Do poważnych plusów w tej działalności należy zaliczyć m.in. fakt, że w ciągu ostatnich 8 lat w ogniwach podległych Chorągwi Gdańskiej nie zdarzył się ani jeden wypadek śmiertelny, choć w pływaniu i żeglowaniu brało udział wiele tysięcy harcerzy.
Poważne, niewątpliwie osiągnięcia posiadają również drużyny wodne w Pucku, w których procesami wychowawczymi objęto również najtrudniejszą młodzież z terenu Pucka. W drużynach tych m.in. w drużynach społecznych zbudowano wiele jachtów, a m.in. jachty typu “Słonka”. Są to niewątpliwe osiągnięcia, którymi słusznie szczycić się może Gdańska Chorągiew ZHP.
Mimo tak poważnych osiągnięć w pracy drużyn wodnych występowało sporo niedociągnięć, które szczególnie jaskrawo wystąpiły w Drużynie Nr 45 i zostały ujawnione w toku postępowania w niniejszej sprawie.
Zaniedbania wymienione w pkt. III sentencji muszą być w sposób zdecydowany wyeliminowane z działalności drużyn wodnych. Tolerowanie w praktycznej działalności takich zaniedbań w zakresie organizacji i nadzoru stwarzałoby możliwości do zaistnienia podobnych wypadków.
Uwzględniając powyższe, Izba Morska, działając na mocy art. 38 ust. 3 cytow. Ustawy o izbach morskich, w celu zapobieżenia podobnym wypadkom w przyszłości oraz w celu udzielenia pomocy organizacji ZHP
ZALECA
Komendzie Gdańskiej Chorągwi ZHP rozważenie konieczności;
1. Zawieszania pływań w drużynach wodnych w przypadkach stwierdzenia naruszenia dyscypliny oraz naruszania zasad bezpieczeństwa żeglugi określonych w regulaminach pływań oraz przez dobrą praktykę morską.
2. Zezwolenia na podjęcie działalności przez drużyny wodne w Pucku pod warunkiem, że zostaną usunięte wszystkie przykładowo wymienione w niniejszej sprawie zaniedbania.
3. Podjęcia szerokiej akcji uświadamiającej wśród członków drużyn o bezwzględnym, bezdyskusyjnym obowiązku przestrzegania obowiązujących przepisów dotyczących bezpieczeństwa. Jednocześnie należy bezkompromisowo zwalczać wszelkie przejawy tolerowania atmosfery, w której naruszanie obowiązujących przepisów i zasad bezpieczeństwa nie spotyka się z ostrym przeciwdziałaniem.
4. W celu uzmysłowienia członkom drużyn wodnych ZHP w Pucku, zaniedbań jakie stwierdzone zostały w Drużynie Nr 45 oraz jakie stawiane są wymogi w zakresie bezpieczeństwa żeglugi – zapoznać na specjalnej zbiórce tych drużyn wszystkich członków z treścią niniejszego orzeczenia.
5. Przyjęcia zasady, że funkcje drużynowych w drużynach wodnych pełnić mogą osoby posiadające co najmniej stopień sternika jachtowego.
6. Opracowania przez Wydział Wychowania Morskiego Komendy Chorągwi odpowiedniego planu działania, który uwzględniałby wyeliminowanie w drużynach wodnych podobnych zaniedbań, jakie wystąpiły w niniejszej sprawie.
VIII. Orzeczenie o kosztach postępowania.
Orzeczenie o kosztach postępowania oparte zostało na art. 48 cytow. Ustawy o izbach morskich.