Dzika Mrówka, 2001, wywrócenie się jachtu i śmierć kapitana, Zalew Wiślany
(Orzeczenie Izby Morskiej w Gdyni z dn. 14.12.2004 r. Sygn. WMG 18/03)
Izba Morska przy Sądzie Okręgowym w Gdańsku z siedzibą w Gdyni, po rozpoznaniu w dniach 11.10.2004 r., 8.11.2004 r. i 13.12.2004 r., w sprawie wywrócenia się jachtu Dzika Mrówka na Zalewie Wiślanym w dniu 8 września 2001 r. i śmierci kapitana jachtu Sewera C.
orzeka
l. przyczyną wywrócenia się jachtu Dzika Mrówka na Zalewie Wiślanym w dniu 8 września 2001 r. około godziny 1900, na pozycji około 54°22’ 800 N i 19°33’ E przy sile wiatru SW ok. 8, w porywach do 10 B, stanie zalewu 4-5, dobrej, a w opadach deszczu umiarkowanej widzialności oraz w efekcie śmierci kapitana jachtu Sewera C. było uderzenie szkwału w jacht nieprzygotowany do żeglugi w sztormowych warunkach i nieopanowanie jachtu w szkwale;
II. zainicjowanie i prowadzenie przez kapitanów jachtów CZECZENA i SEQUOIA, akcji ratowniczej nie budzi zastrzeżeń;
III. prowadzenie akcji ratowniczej przez OSC – kapitana jednostki ratowniczej MORKA – Edwarda S. było nieprawidłowe z uwagi na brak należytej koordynacji działań jednostek uczestniczących w akcji;
IV. wycofanie z akcji jednostki ratowniczej MORKA, a w konsekwencji, zawieszenie akcji ratowniczej około godziny 02.07 w nocy 9 września 2001 r. dokonane przez st. insp. operacyjnego MRCK w Gdyni Krzysztofa S. było bezzasadne;
V. kosztami postępowania w wysokości 1.287 zł 23 gr. ( tysiąc dwieście osiemdziesiąt siedem złotych dwadzieścia trzy grosze ) obciąża Skarb Państwa.
UZASADNIENIE
I. Rozpoznając sprawę, Izba Morska ustaliła następujący stan faktyczny:
W dniu 8 września 2001 r. odbywał się pierwszy bieg, rozgrywanych na Zalewie Wiślanym, 44 Międzynarodowych Regat Żeglarskich „Fromborska Jesień 2001” – organizowanych przez Morski Klub Żeglarski „DAL” we Fromborku. Bosman portu o godz. 1415 przekazał komandorowi regat prognozę pogody, wg której wiatr z kierunków S miał osiągnąć siłę 8-9 B. Po zakończeniu biegu, w obecności kapitanów jednostek, doszło do ogłoszenia wyników; organizatorzy poinformowali wówczas między innymi o aktualnej prognozie sztormowej pogody. Po biegu uczestnicy mogli skorzystać z możliwości konsumpcji kiełbasek i piwa, w tym po jednej kiełbasce i jednym piwie, na podstawie otrzymanych od organizatorów talonów.
W regatach uczestniczył też m. in. s/y Dzika Mrówka – był to jacht niezatapialny – przekładkowe poszycia zapewniały około 480 l wyporności, wyporność uzupełniały cztery pływaki styropianowe po około 130 l rozmieszczone wewnątrz kadłuba. Był to jacht śródlądowy (brak wpisu jachtu w rejestrze statków morskich PRS za lata 2000/2001 brak zgłoszenia w UM Gdyni, Słupsku i Szczecinie) typu Sportina 595 (prototyp typu wybudowany w 1985 r. przez Andrzeja Skrzata) o wymiarach: długość 5,95 m, szerokość – w zależności od źródła informacji: 2,34 m – wg A .Skrzata lub 2,38 m – wg danych Organu Rejestracyjnego VC, powierzchnia żagli 19,5 m². Jacht nie był wyposażony w blokadę balastu szybrowego zapobiegającą samoczynnemu schowaniu się go w przypadku wywrócenia się. Kadłub jednostki miał kolor czarny.
Kapitanowie jachtów Dzika Mrówka, CZECZENA i SEQUOJA uzgodnili, że wyjdą jeszcze tego dnia do Krynicy Morskiej ażeby szybciej wrócić do Elbląga. Żaden z nich nie wziął pod uwagę ostrzeżenia organizatorów regat o nadchodzącym sztormie. Żaden z kapitanów nie zgłosił też wyjścia bosmanowi portu (funkcję tę pełnił tego dnia Ryszard W., obsada bosmanatu była jednoosobowa), który zajęty innymi czynnościami służbowymi zobaczył wypływające jachty już na wodzie – tak iż nie miał możliwości ich ostrzeżenia czy zawrócenia.
Kilkanaście minut przed godz. 1800 na Zalew wyszedł s/y Dzika Mrówka z kapitanem – st. j. Sewerem C. (lat 40) i załogantem st. j. Waldemarem J. (lat 52, ponad 20 lat praktyki żeglarskiej). Stan Sewera C. nie wskazywał by wcześniej spożywał alkohol.
Jako następny wyszedł jacht CZECZENA obsadzony przez 4-osobową załogę, a potem – jacht SEQUOJA z 5 osobową załogą.
Podczas opuszczania portu Frombork przez te jachty w porcie wiał wiatr SW 4-6 B, a na Zalewie był silniejszy i pojawiły się szkwały. W drodze, załoga jachtu CZECZENA widziała jachty Dzika Mrówka i SEQUOJA, a z tego ostatniego jachtu widziano jedynie s/y CZECZENA. S/y Dzika Mrówka szedł na mocno zrolowanym foku i zrefowanym na pierwszy ref grocie. Opuszczony był szybrowy miecz.
Sterował, siedząc na lewej burcie st. j. Waldemar J. Jednocześnie trzymał szoty grota. Kapitan siedział obok i obsługiwał foka. Żaden nie miał założonych pasów ratunkowych.
Około godz. 1900, gdy jacht szedł bajdewindem lewego halsu, przy wietrze SW około 8 B, stanie Zalewu 4-5 i dobrej widzialności, gwałtowny poryw przewrócił s/y Dzika Mrówka na prawą burtę.
Chwilę później jacht obrócił się i położył na lewej burcie. Obaj żeglarze znaleźli się w wodzie i trzymali kadłuba. Kapitan jachtu miał założony czerwony sztormiak, a Waldemar J. zrzucił część odzieży i pozostał w swetrze.
Kapitan s/y CZECZENA w pewnym momencie stracił jacht Dzika Mrówka z pola widzenia i – podejrzewając, że się wywróciła – wykonał zwrot. Ponieważ wydawało mu się, że zauważył na wodzie jej kadłub, skierował jacht w ten rejon. Przez około godzinę starał się go odnaleźć. Kapitan s/y SEQUOJA, gdy zauważył zwrot s/y CZECZENA przypuszczał, że postanowił on wrócić do Fromborka. Wkrótce po tym jednak zauważył, w odległości około 200 m kadłub jachtu Dzika Mrówka z trzymającymi się go żeglarzami. Usiłował, pracując też silnikiem, podejść do nich, aby podać koło ratunkowe. Bardzo silny wiatr uniemożliwił to i wkrótce kadłub znikł pola widzenia. Wtedy wystrzelił rakiety, włączył GPS i nadał sygnał MAYDAY. Odezwał się jedynie, cumujący w Suchaczu, jacht WENA, który niezwłocznie przekazał informację o wypadku Kapitanatowi Portu w Elblągu. Ten nawiązał łączność z s/y SEQUOJA, odnotował pozycję wypadku (54°25′ N, 19°54′ E)¹) i zawiadomił MRCK w Gdyni.
S/y SEQUOJA manewrował w rejonie wypadku do przybycia pontonu Straży Granicznej (SG-005), po czym skierował się do Fromborka, gdzie wszedł około godz. 2200. Godzinę wcześniej schronił się tam jacht CZECZENA. Ponton Straży Granicznej wyszedł z Fromborka w rejon poszukiwań o godz. 1957 po meldunkach innych jednostek o czerwonych rakietach zauważonych pomiędzy godz. 1920 a 1925 na linii Krynica Morska – Frombork.
O godz. 1955 st. insp. operacyjny MRCC Krzysztof S. (25 lat praktyki morskiej, w tym też jako kpt. statku ratowniczego), po informacji otrzymanej o godz. 1954 z Kapitanatu Portu w Elblągu, polecił wyjść z Tolkmicka kr. MORKA. Jednocześnie kapitana tego statku – Edwarda S. (l. 54, dypl. szypra II kl., 51 lat praktyki morskiej²), 10 lat w ratownictwie – na tym statku od roku) – wyznaczył koordynatorem na miejscu wypadku (OSC). Ten, mając już kilka minut wcześniej wiadomość o wypadku, właśnie wychodził z portu. Poszukiwania w rejonie wskazanym rozpoczął o godz. 2015.
Po godzinie 2200 do akcji dołączyły KONTROLER-8, ponton BSR R-5 oraz śmigłowiec Marynarki Wojennej. Śmigłowiec ten nie był wyposażony w urządzenia termowizyjne. Inny śmigłowiec, posiadający taki sprzęt, nie wystartował z przyczyn technicznych.
Statki i pontony – każdy indywidualnie – przeszukiwały Zalew trasami zbliżonymi do kursów równoległych od miejsca wypadku do portu Piaski, a śmigłowiec – przelotami równoległymi : od Krynicy Morskiej do wschodniej granicy Polski.
Powyższe wynikało z konieczności manewrowania przez każdą z jednostek pływających między dużą ilością sieci rozstawionych w rejonie. OSC ograniczył się do wskazania jednostkom biorącym udział w akcji, przypuszczalnego rejonu wywrócenia się jachtu oraz skierowania jednostek uczestniczących w akcji na poszczególne akweny ( pontony ratownicze, z uwagi na małe zanurzenie – od strony mierzei wzdłuż zalewu, sam zaś kuter MORKA – od strony farwateru).
W przypadku KONTROLERA-8, OSC ograniczył się jedynie do wskazania mu przypuszczalnego rejonu wywrócenia się jachtu oraz przyjęcia do wiadomości faktu przyłączenia się statku do poszukiwań.
Z upływem czasu wzrastała prędkość wiatru i pogarszała się widzialność. Warunki te czyniły żeglugę mniejszych jednostek zespołu ratowniczego niebezpieczną i w sposób istotny ograniczały prowadzenie obserwacji wzrokowej ze sterówki kr. MORKA przez luk – groziło to bowiem zalaniem pulpitu.
O północy śmigłowiec opuścił rejon poszukiwań, gdyż kończyło mu się paliwo.
Brak efektów działań jednostek pływających i prognozy przewidujące wzrost siły sztormu przekazane spowodowały, że kapitan kr. MORKA rozważał szansę dalszych poszukiwań. W nocy przez bryzgi zrywane z wierzchołków fal nic nie było widać a dotychczasowe przeszukanie rejonu potencjalnego przebywania rozbitków nie doprowadziły do sukcesu, w tej sytuacji – wobec prognozy dalszego pogorszenia się warunków pogodowych OSC uznał że należy przerwać akcję. Taki wniosek zgłosił do MRCC około godz. 2300. Jednak wówczas st. insp. Krzysztof S. na to się nie zgodził. Wniosek taki zaakceptował później o godz. 0205, gdy w prognozie pogody zapowiadano wzrost siły wiatru do 11 B. O godz. 0555 kr. MORKA, R-5 i SG-005 wznowiły akcję.
O godz. 0705 wystartował śmigłowiec W-5 RM jednak o godz. 0750 ostatecznie skierowano go na Bałtyk do podjęcia żeglarzy z s/y KMICIC.
Od ok. godz. 0817 do 1016 poszukiwania prowadził śmigłowiec MI-2. Żadna jednostka nie natrafiła ani na ślad jachtu, ani na jego kapitana.
O godz. 1155, po konsultacji z MRCK, zakończono poszukiwania.
Rozbitkowie (obaj bez kamizelek ratunkowych) trzymając się kadłuba (W. J. szpary po balaście szybrowym w dnie jachtu a S. C. kosza dziobowego) dryfowali razem ok. 4 godzin.
Kontaktowali się wzrokowo i słownie. St. j. W. J. widział śmigłowiec z włączonym reflektorem i jednostki ratownicze. Wzywał pomocy, ale nikt ich nie dostrzegł. Kiedy kolejna fala oderwała go od kadłuba, zaczął płynąć wpław, odpoczywając co pewien czas przy napotkanych tyczkach sieci. Do brzegu dotarł za Piaskami – ok. godz. 0300. Idąc drogą w kierunku Krynicy Morskiej spotkał patrol Straży Granicznej, który następnie doprowadził go do strażnicy około godz. 0500.
Nie udało się ustalić dokładnie jaka była temperatura wody na Zalewie wieczorem w dniu wypadku, bowiem wtedy nikt jej tam nie mierzył. Wg informacji przekazanej do MRCK przez kapitana kr. MORKA w południe wynosiła ona 15°C, natomiast zarejestrowana w porcie Tolkmicko 18°C.
W dniu 20 września 2001 r. załoga jachtu BIEGNĄCA PO FALACH znalazła ciało Sewera C. w przybrzeżnych trzcinach, ok. 5 km na wschód od Krynicy Morskiej. Denat nie miał na sobie kamizelki ratunkowej. Na podstawie wyników oględzin i sekcji zwłok biegły lekarz ustalił, że przyczyną, zgonu Sewera C. było przypadkowe utonięcie. Badanie jego krwi na zawartość alkoholu metodą enzymatyczną ADH wykazało 1,9 ‰, zaś metodą GC – 1,5 ‰ – jednak cała ta ilość alkoholu etylowego mogła mieć pochodzenie endogenne.
Do dnia dzisiejszego nie odnaleziono wraku s/y Dzika Mrówka.
II. Zainteresowany Edward S. wywodził, iż podjął wszelkie możliwe w tamtych warunkach działania koordynując działania zespołu na tyle na ile warunki owe pozwalały – w szczególności przekazując jednostkom wszystkie dostępne mu informacje.
III. Zainteresowany Krzysztof S. wywodził przede wszystkim, iż decyzję o zawieszeniu akcji ratowniczej podjął w związku z bardzo ciężkimi warunkami hydrometeorologicznymi – na wniosek OSC, informującego go o realnym zagrożeniu życia załóg jednostek ratowniczych i fiasku dotychczasowych wielogodzinnych poszukiwań.
IV. Zastępca Delegata Ministra Infrastruktury wniósł o orzeczenie, że przyczyną wywrócenia się jachtu Dzika Mrówka w dniu 8 września 2001 r., około godz.1900, oraz utonięcia Sewera C. było uderzenie szkwału w jacht nie przygotowany do żeglugi w sztormowych warunkach i nieopanowanie jachtu w szkwale.
W ocenie Delegata wyjście jachtu Dzika Mrówka z Fromborka, z zamiarem żeglugi do Krynicy Morskiej, wobec panującego już wówczas silnego wiatru i prognozy zapowiadającej sztorm o sile 8-9 B dowodzi nie tylko lekkomyślności i braku wyobraźni ale odbyło się z naruszeniem podstawowych zasad bezpieczeństwa żeglugi. Ocalały członek załogi zeznał, że nie widział na jachcie pasów ratunkowych, ani pirotechnicznych środków wzywania pomocy, że przed wyjściem nie zapoznali się z prognozą pogody. Wyjścia z portu nie zgłoszono w Bosmanacie. Przed wyjściem ograniczono wprawdzie powierzchnię żagli, rolując mocno foka i refując na 1 ref grota, ale już na Zalewie pomimo bardzo silnego – zbyt silnego – wiatru nie zdecydowano się na dalsze konieczne zmniejszenie powierzchni grota. Powyższe rażące błędy i zaniedbania, które w efekcie doprowadziły do wypadku wywrócenia jachtu i śmierci jego kapitana zmuszają do poddania w wątpliwość rzeczywistych kwalifikacji st. jachtowego Sewera C. do samodzielnego prowadzenia jachtu w trudniejszych warunkach, z jakimi należy się liczyć na wodach morskich.
W odniesieniu do zainicjowania i prowadzenia akcji ratowniczej w pierwszej fazie przez kpt. jachtów CZECZENA i SEKQUOJA Delegat Ministra nie wnosił zasadniczych zastrzeżeń. Ich działania poszukiwawcze – w jego ocenie – w znacznym stopniu ograniczały ciężkie warunki pogody i możliwości manewrowe tych jachtów. Po przybyciu w rejon poszukiwań statku ratowniczego wycofanie się jachtów z akcji było w pełni uzasadnione.
Odmiennie ocenił działania prowadzone przez profesjonalną służbę ratowniczą. Jak wywodził Delegat Ministra, kapitan kutra ratowniczego MORKA, zgodnie z obowiązującymi w ratownictwie morskim zasadami, jako kierownik akcji, powinien z jednostek, które włączyły się do poszukiwań tj. pontonu Straży Granicznej SG 005 i Brzegowej Stacji Ratowniczej R-3 oraz jednostki Urzędu Morskiego KONTROLER-8 utworzyć zespół poszukujący i faktycznie nim kierować. Tego nie uczynił.
Nie skoordynował także swoich działań ze śmigłowcem. Faktem jest, że wystawione na Zalewie sieci rybackie, zapadające ciemności i warunki pogody były poważnym utrudnieniem. W takich warunkach szanse znalezienia rozbitka były rzeczywiście niewielkie. Dlatego właśnie poradnik MERSAR na statku handlowym jak i IASMAR dla służb ratowniczych zawierają wskazówki mające na celu zwiększenie tych szans.
Kapitana KONTROLERA-8 oświadczył, że nie wiedział o tym, że MORKA jest kierownikiem akcji, że nikt mu nie wyznaczał zadań. Kapitan MORKI nie wiedział, że dokonanie pomiaru temperatury wody – tak ważnej przecież dla określenia czasu, możliwości przeżycia rozbitka – jest jego obowiązkiem.
Temperatura ta wynosiła wówczas 18° C i według informacji zawartych w poradnikach poszukiwania i ratowania poszukiwać należało co najmniej 12 godzin. Tych zasad kapitan statku ratowniczego nie znał.
Decyzję o powrocie do portu podjął już po około 8 godzinach od momentu wywrócenia się jachtu, tj. około godz. 0200. Waldemar J. dopłynął do brzegu około godz. 0300. Sewer C. mógł jeszcze żyć i oczekiwać na pomoc. Wycofanie się z akcji pontonów SG 005 i R-3 Delegat uznał – w istniejących warunkach – za w pełni uzasadnione, podobnie jaki i KONTROLERA-8, uprawnionego do żeglugi do siły wiatru 6B, dla którego działanie w znacznie cięższych wówczas warunkach oznaczało świadome podjęcie rzeczywistego ryzyka.
Nie znalazła natomiast w ocenie Delegata żadnego uzasadnienia decyzja wycofania się, podjęta przez profesjonalnego ratownika, dysponującego jednostką specjalnie zbudowaną do działań ratowniczych w ciężkich warunkach, która nie miała ograniczeń siłą wiatru i stanem morza. Morskie Ratownicze Centrum Koordynacyjne, w którym dyżur pełnił st. insp. Operacyjny Krzysztof S. nie powinno wówczas wyrazić zgody na przerwanie, czy zawieszenie akcji poszukiwawczej. Jest oczywiste, że przerwanie akcji oznaczało rezygnację z poszukiwania i ratowania rozbitka, a wznowienie akcji w porze dziennej mogło oznaczać jedynie poszukiwanie jego zwłok.
Jeśli kpt. MORKI podjął decyzję przerwania akcji uzasadniając ją obawą o życie swojej załogi i własne, to inspektor operacyjny MRCK mógł przyjąć jedynie taką decyzję do wiadomości, a nie, akceptując ją, przejmować za nią jednocześnie odpowiedzialność. Negatywna ocena dotyczyłaby wówczas tylko profesjonalizmu kapitana jednostki ratowniczej, a nie całej służby.
Nie można twierdzić, że gdyby nie przerwano akcji poszukiwawczej, to Sewer C. byłby uratowany. Nie można jednak wykluczyć możliwości trafienia przy kontynuowaniu poszukiwań na wywrócony kadłub jachtu i uratowania rozbitka, który mógł być jeszcze przy życiu. Jakiekolwiek twierdzenia, że Sewer C. utonął w stanie nietrzeźwości, muszą być oddalone wobec opinii biegłego.
Nie można zatem zgodzić się z twierdzeniem, że zawieszenie akcji nie miało znaczenia dla możliwości uratowania Sewera C.. Nie ma też żadnego dowodu, że będący jednostką niezatapialną jacht Dzika Mrówka zatonął. Przez kilka godzin Waldemar J. trzymał się szpary skrzynki mieczowej jachtu, który nie tonął. W. Jankowski oceniał ten czas na 4 godziny, przyznaje jednak, że mogło to być 5 godzin, bo widział poszukujący śmigłowiec, który był jeszcze w tym rejonie o godzinie 2400. Potem fala oderwała W.J. od kadłuba wywróconego jachtu, który – podtrzymywany przez zawarte w kadłubie powietrze – najprawdopodobniej zdryfował na rosyjską stronę Zalewu.
Podejmującym decyzję o wypłynięciu jachtu i jego przygotowaniu do żeglugi był kapitan jachtu, który w wypadku stracił życie – nie może obecnie bronić się przed stawianymi mu zarzutami. W ocenie Delegata, Polski Związek Żeglarski powinien jednak zwrócić uwagę na fakt, że jest to kolejny przypadek w którym sternik jachtowy wykazuje zbyt mało kwalifikacji do samodzielnego prowadzenia jachtu w trudnych warunkach, jakie mogą występować na wodach morskich i wyciągnąć z tego faktu właściwe wnioski.
Błędy popełnione przez kapitana kutra ratowniczego MORKA, wykazany przez niego brak kwalifikacji ratowniczych, a także zbyt wczesne przerwanie przez niego poszukiwań mają charakter rażący.
Wskazują, że nie powinien on być zatrudniany w Morskiej Służbie Poszukiwania i Ratownictwa. Postawienie wniosku w tej kwestii Delegat uznał za konieczne pomimo, że jego stosunek służbowy z tą Służbą został już rozwiązany.
Akceptowanie przez MRCK zbyt wczesnego przerwania poszukiwań wystawia złe świadectwo Morskiej Służbie Poszukiwania i Ratownictwa. W związku z tym Z-ca Delegata Ministra Infrastruktury wniósł o udzielenie ostrego wytknięcia starszemu inspektorowi operacyjnemu Krzysztofowi S., który podjął tę akceptującą decyzję.
Delegat podtrzymał także wniosek by Izba zaleciła Morskiej Służbie Poszukiwania i Ratownictwa przyśpieszenie działań zmierzających do wyposażenia jednostek ratowniczych w sprzęt noktowizyjny ułatwiający poszukiwanie rozbitków w ciemnościach nocą.
V. Mając na uwadze przedstawione wyżej ustalenia Izba Morska zważyła, co następuje:
1. W orzeczeniu z dnia 26 marca 2002 r. Izba Morska stwierdziła, iż przyczyną wywrócenia się s/y Dzika Mrówka w dniu 08 września 2001 r. około godz. 1900 na Zalewie Wiślanym, przy wietrze SW ok. 8 B, w porywach do 10 B, stanie Zalewu 4-5, dobrej, a w opadach deszczu umiarkowanej widzialności i w efekcie jego zatonięcia oraz utonięcia znajdującego się w stanie nietrzeźwości i bez pasa ratunkowego Sewera C., była decyzja o wyjściu z Fromborka do Krynicy Morskiej wbrew ostrzeżeniu przed sztormem i nieopanowanie jachtu w szkwale.
Izba uznała też, że zawieszenie akcji ratowniczej o godz. 0207 (09.09.2001) przez kapitana kr. MORKA Edwarda S., zaakceptowane przez st. insp. operacyjnego MRCK w Gdyni Krzysztofa S. było przedwczesne, co jednak nie miało znaczenia dla możliwości uratowania Sewera C.
Od powyższego orzeczenia, w części dotyczącej stwierdzenia, że przedwczesne zawieszenie akcji nie miało znaczenia dla możliwości uratowania Sewera C., odwołanie wniósł Zastępca Delegata Ministra Infrastruktury.
Orzeczeniem z dnia 8.11.2002 r. Odwoławcza Izba Morska uchyliła zaskarżone orzeczenie w całości, przekazując sprawę Izbie Morskiej w Gdańsku do ponownego rozpoznania.
W ocenie Odwoławczej Izby Morskiej, nie bez racji zakwestionowano trafność stwierdzenia, że przedwczesne zawieszenie akcji ratowniczej nie miało znaczenia dla możliwości uratowania Sewera C.
W szczególności słusznie zarzucono, że Izba w sposób dowolny przyjęła, iż Sewer C. mógł ponieść śmierć już po upływie 4 godzin od znalezienia się w wodzie i że alkohol, jaki miał we krwi, załamał normalny mechanizm obrony organizmu i doprowadził do jego szybkiego wychłodzenia.
Wyniki sekcji zwłok Sewera C., nie dawały podstaw do tego rodzaju stwierdzeń. W protokole oględzin i otwarcia zwłok nie została bowiem określona godzina śmierci Sewera C. ani też wskazany przypuszczalny czas przeżycia w wodzie. Poza odnotowaniem w nim, że pobrano krew na zawartość alkoholu, nie zawiera on żadnych wniosków co do wpływu alkoholu na organizm. Wg opinii sądowo-lekarskiej wyrażonej w końcowej części tego protokołu przyczyną zgonu wyżej wymienionego było utonięcie przypadkowe.
Sam wynik badania krwi Sewera C. metodą enzymatyczną ADH – 1,9‰, a metodą GC – 1,5 ‰ zawartości alkoholu również nie stanowił podstawy do wniosku, że poziom alkoholu we krwi załamał normalny mechanizm obrony organizmu i doprowadził do jego szybkiego wychłodzenia. Krew pobrano po 15 dniach od wypadku, ze zwłok znajdujących się w stanie nasilonego procesu gnilnego skóry i narządów wewnętrznych. Nie zostało wskazane miejsce na ciele, z którego krew pobrano. Natomiast badanie krwi nastąpiło w dniach 24 i 25 stycznia 2002 r. tj. prawie po 5 miesiącach od wypadku, przy czym była ona w stanie lekkiego rozkładu.
Izba nie zasięgnęła opinii biegłego lekarza, w celu wyjaśnienia:
– czy i jaki wpływ na wynik badania krwi miały: miejsce na ciele oraz stan zwłok, z których krew pobrano, a przede wszystkim czy i jaka ilość alkoholu endogennego mogła znajdować się we krwi;
– czy i jaki wpływ na organizm Sewera C. mogła mieć ilość alkoholu pozostająca w jego krwi, po odjęciu ilości alkoholu endogennego jeżeli faktycznie wytworzył się. W szczególności zaś czy i o ile mogła ona skrócić czas jego życia w wodzie biorąc pod uwagę temperaturę jaką wówczas ona miała.
Opinia w tym zakresie byłaby podstawą do oceny:
– znaczenia jakie dla możliwości uratowania Sewera C. mogło mieć zawieszenie akcji ratowniczej przez kapitana kr. MORKA po około 7 godzinach od wypadku,
– wyjaśnień zainteresowanego Waldemara J., który na rozprawie przed Izbą I instancji wyjaśnił, że po zakończeniu regat Sewer C. wypił jedno piwo oraz, że nic nie wie czy pił on więcej,
– stanu w jakim znajdował się Sewer C. w czasie wyjścia jachtem na Zalew i żeglowania zakończonego wypadkiem.
Z powyższych względów przedwczesne było stanowisko, że zawieszenie akcji ratowniczej przez kapitana kr. MORKA nie miało znaczenia dla możliwości uratowania Sewera C.
Z urzędu Odwoławcza Izba Morska stwierdziła też, że Izba I instancji nie rozpoznała w sposób wyczerpujący kwestii należących do istoty sprawy.
W sentencji zaskarżonego orzeczenia uznano, że jedną z przyczyn wypadku była decyzja o wyjściu jachtu Dzika Mrówka z Fromborka do Krynicy Morskiej wbrew ostrzeżeniu przed sztormem. W uzasadnieniu tego orzeczenia nie powołano jednak żadnych argumentów na poparcie tego stanowiska.
Dla rozstrzygnięcia tych kwestii istotne znaczenie miało ustalenie czy był to jacht śródlądowy czy morski, zatapialny czy niezatapialny oraz jakie były jego wymiary. Z pisma Kapitanatu Portu w Elblągu, zaliczonego przez nią w poczet dowodów wynika, że był to jacht śródlądowy. Brak w aktach sprawy informacji w kwestii jego zatapialności. Jedynie z faktu, że jacht po wypadku nie został odnaleziony można przypuszczać, że zatonął.
Jeżeli faktycznie długość jachtu wynosiła 5,95 m, a szerokość 2,34 m, jak przyjęła Izba, to kwestię czy i w jakich warunkach mógł on żeglować na Zalewie Wiślanym rozstrzygają przepisy Zarządzenia Porządkowego nr 1 Dyrektora Urzędu Morskiego w Gdyni z dnia 19 kwietnia 2000 r. w sprawie warunków uprawiania żeglugi na wodach morskich w celach rekreacyjno-sportowych przez jednostki pływające o długości do 5 m i śródlądowych, których iloczyn największej długości i największej szerokości nie przekracza 20 m.
Izba, przyjmując w sentencji zaskarżonego orzeczenia jako jedną z przyczyn wypadku nieopanowanie jachtu w sztormie, nie wskazała, na czym ono polegało, kto jest sprawcą i ponosi winę w tym zakresie.
Jej zdaniem do wywrotki jachtu dopuścił sterujący nim Waldemar J., który powinien był odpowiednio reagować na porywy wiatru i maksymalnie zarefować grota. Nie sprecyzowała jednak na czym miało polegać odpowiednie reagowanie. Nie wskazała także kto z załogi jachtu powinien był maksymalnie opuścić miecz szybrowy i go zablokować, którą to czynność uznała za najważniejszą. Nie analizowała tego wszystkiego w kontekście ewentualnej winy za wypadek.
Zaskarżone orzeczenie zapadło zatem z obrazą art. 56 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 1 grudnia 1961 r. o izbach morskich (Dz. U. Nr 58, póz. 520 z poźn. zm.), zgodnie z którym sentencja orzeczenia powinna zawierać dokładne ustalenie przyczyn wypadku ze wskazaniem – o ile to możliwe – osób, których wina spowodowała wypadek.
Z tych wszystkich względów Odwoławcza Izba Morska uznała, że zaskarżone orzeczenie nie może się ostać w związku z tym na podstawie art. 44 ust. 2 ustawy o izbach morskich uchyliła je i sprawę przekazała Izbie I instancji do ponownego rozpoznania.
Z urzędu Odwoławcza Izba Morska podniosła też, że Izba I instancji nie rozważyła w sposób należyty kwestii związanych z potrzebą podjęcia środków zmierzających do zapewnienia bezpieczeństwa żeglugi i zapobiegania wypadkom morskim.
Sprzeczne z treścią przepisu art. 58 pkt 5 cyt. ustawy o izbach morskich jest stanowisko ww. Izby, że wydanie zalecenia w sprawie wyposażenia jednostek ratowniczych w sprzęt noktowizyjny przekracza zakres właściwości izb morskich. Argument jaki podniosła na uzasadnienie tego stanowiska, a mianowicie, że wyposażenie w taki sprzęt zależy od przeznaczenia z budżetu Ministra Infrastruktury stosownych środków finansowych, jest chybiony.
Wyżej wymieniony przepis uprawnia bowiem izbę morską do wydania zalecenia stosownie do potrzeby zapewnienia bezpieczeństwa żeglugi i zapobiegania wypadkom morskim a nie stosownie do sytuacji finansowej resortu lub adresata (ów) zalecenia, której Izba nie bada i nie zna. Potrzebę wyposażenia ratowników w sprzęt noktowizyjny Izba I instancji sama uznała za oczywistą.
Izba nie zwróciła uwagi na znaczenie, jakie dla wyników akcji ratowniczej mógł mieć fakt, że kadłub jachtu Dzika Mrówka był pomalowany na kolor czarny. Z pewnością stanowiło to co najmniej utrudnienie w poszukiwaniu wywróconego jachtu. Wymagało to rozważenia celowości wydania stosownego zalecenia.
2 . Ponownie rozpoznając sprawę Izba Morska zważyła iż:
Dzika Mrówka był to jacht śródlądowy, niezatapialny. Iloczyn długości i szerokości jachtu nie przekraczał 20 m². Żegluga jachtem na Zalewie Wiślanym podlegała więc reżimowi wynikającemu z Zarządzenia Porządkowego Nr 1 Dyrektora Urzędu Morskiego w Gdyni z dnia 19 kwietnia 2000 r. sprawie warunków uprawiania żeglugi na wodach morskich w celach rekreacyjno-sportowych przez jednostki pływające o długości do 5 m i śródlądowych, których iloczyn największej długości i największej szerokości nie przekracza 20 m (§ 1 ust. 1 Zarządzenia). Jako jacht niezatapialny, Dzika Mrówka nie podlegał ograniczeniom przewidzianym w § 3 ust. 1 dotyczącym żeglugi przy sile wiatru do 4 B. Przewidziane w § 3 ust. 2 Zarządzenia ograniczenia co do strefy 2 Mm dotyczą odległości od linii brzegowej a nie odległości między portem wyjściowym a docelowym. Brak było podstaw do uznania, by jednostka nie posiadała ważnej karty rejestracyjnej.
W chwili opuszczenia – po regatach – portu Frombork przez Dziką Mrówkę – ta nie była, w ocenie Izby, należycie przygotowana do żeglugi w sztormowych warunkach. Przede wszystkim niewystarczające było zarefowanie grota tylko na pierwszy ref. Wbrew dobrej praktyce morskiej mimo dużej siły wiatru pozostawiono powierzchnię żagla (niedostatecznie zrefowanego) zagrażającą szybką utratą stateczności jachtu w przypadku silnego uderzenia wiatru.
W wyniku nagłego szkwalistego podmuchu doszło w konsekwencji do nieopanowania (w tym wypadku braku możliwości przeciwdziałania naporowi wiatru przez manewr zmiany kursu – wyostrzenie) jachtu przez sternika – czego skutkiem było wywrócenie się jednostki. Brak rozwiązań konstrukcyjnych zabezpieczających balast szybrowy przed samoczynnym schowaniem się na skutek wywrotki uniemożliwił podniesienie się jachtu.
Pomimo trudnych warunków żeglugi żaden z żeglarzy nie założył kamizelki ratunkowej.
W chwili wychodzenia z portu na pokładzie znajdowali się kapitan i sternik – każdy potencjalnie odpowiedzialny za zawinienie wypadkowi.
Jak słusznie wywodził Zastępca Delegata Ministra, nieżyjący kapitan pozbawiony jest możliwości odparcia mogących się nasunąć zarzutów. Materiał zgromadzony w sprawie nie pozwala zaś na kategoryczne przypisanie owej odpowiedzialności zainteresowanemu Waldemarowi J.
W tej sytuacji, zważywszy na treść art. 36 ust. 5 ustawy o izbach morskich (Sentencja orzeczenia powinna zawierać dokładne ustalenie przyczyn wypadku ze wskazaniem – o ile to możliwe – statku i osób, których wina spowodowała wypadek, oraz z określeniem stopnia, w jakim przyczyniły się do wypadku, albo stwierdzenie uzasadnionych wątpliwości co do przyczyny wypadku bądź stwierdzenie niemożności jej ustalenia), odstąpiono od określania w orzeczeniu osoby, której wina spowodowała wypadek.
W ocenie Izby przyczynienia się do wypadku nie można przypisać Bosmanowi Portu we Fromborku – ten bowiem przekazał informację o treści prognozy w sposób zapewniający zapoznanie się z nią przez uczestniczących w regatach, wychodzący po zakończeniu regat nie zgłosili tego faktu, a pełnienie służby jednoosobowo nie pozwalało Ryszardowi W. na nieustanna kontrolę w tym zakresie.
W związku z tym orzeczono jak w punkcie I.
Zgodnie z jednoznacznymi wnioskami fachowej i rzetelnej opinii biegłego lek. med. Janusza S. cała ilość alkoholu etylowego stwierdzonego we krwi pobranej ze zwłok Sewera C. mogła być pochodzenia endogennego. Brak podstaw wynikających z wiedzy medycznej, do przyjęcia, aby alkohol etylowy obecny w jego krwi w chwili wypadku miał wpływ na śmierć Sewera C.
Stężenie bowiem alkoholu we krwi pobranej ze zwłok człowieka wkrótce po śmierci odpowiada na tyle dokładnie stężeniu za życia (w momencie śmierci), że można na tej podstawie rozstrzygać o stanie trzeźwości. Natomiast w wyniku procesów pośmiertnych, zwłaszcza związanych rozwojem mikroorganizmów w zwłokach, zawartość alkoholu w materiale pobranym ze zwłok najczęściej wzrasta, może jednak również spadać. W największym stopniu wzrost stężenia alkoholu etylowego spowodowany jest fermentacją glukozy, której stężenie we krwi zdrowego człowieka na czczo (lub ponad 3-4 godziny po spożyciu posiłku nie przekracza około 100‰.
Fermentacja glukozy w tym stężeniu powoduje wzrost stężenia alkoholu etylowego o około 0,5‰. Przy dłuższym okresie między śmiercią a badaniem krwi również przemiana białek może wpłynąć na podwyższenie poziomu alkoholu w zwłokach.
W specyficznym przypadku śmierci spowodowanej uduszeniem z powodu zamknięcia dróg oddechowych często występuje w okresie agonii nagły wzrost poziomu glukozy we krwi, utrzymujący się po śmierci.
Stąd, w przypadkach utonięcia osób trzeźwych, spotykane jest stężenie alkoholu we krwi dochodzące do 5‰. W takiej sytuacji wnioskowanie o stężeniu alkoholu we krwi w momencie śmierci umożliwić może zbadanie poziomu alkoholu w moczu, gdzie glukoza wyrzucona do krwi w chwili agonii nie zdąży się dostać. Przy braku moczu w pęcherzu moczowym, można również badać ciało szkliste oka, przychłonkę ucha, maź stawową.
W przypadku Sewera C. jego zwłoki w chwili wydobycia z wody (najpewniej prawie dwa tygodnie po śmierci) były zgniłe, gniła również pobrana krew. Dodatkowo, od chwili zabezpieczenia krwi w czasie sekcji zwłok do jej zbadania, minęły cztery miesiące, co – mimo konserwowania krwi NaF – również mogło wpłynąć na zwiększenie, trudnych do jednoznacznego ustalenia, zmian stężenia alkoholu etylowego.
Nie pobrano żadnego innego materiału biologicznego, mogącego pomóc w krytycznej ocenie stwierdzonego we krwi stężenia alkoholu etylowego.
Rozbieżność między wynikiem badania metodą. ADH (1.9‰) i GC (1.5‰) potwierdza organoleptycznie stwierdzone gnicie krwi, co w zestawieniu z podanymi powyżej informacjami nie pozwala na określenie stężenia alkoholu we krwi Sewera C. w chwili śmierci.
Dla potrzeb opinii biegły rozważył też hipotezę o spożyciu tego dnia przez Sewera C. alkoholu – przyjmując następujące założenia:
– 0,5 l piwa o stężeniu alkoholu 5.2‰ v/v zawiera 20,6 g alkoholu (masa właściwa etanolu wynosi 0,8 g/ml),
– otyły mężczyzna o wzroście około 184 cm może zawierać minimum 60 kg wody (założono masę ciała 100 kg),
– ewentualne spożycie nastąpiło około godziny 1730,
eliminacja alkoholu z organizmu człowieka dorosłego wynosi około 0,1-0,2‰/h, dla stężeń alkoholu w surowicy przekraczających 0,5‰. Zazwyczaj jest niższe, gdy stężenie alkoholu w surowicy zbliża się do zera.
Przewrócenie jachtu około 1900, wspólne dryfowanie obu żeglarzy trzymających się kadłuba jachtu przez około 4 godziny,
Na tej podstawie, stosując metodę rachunku prospektywicznego, biegły doszedł do następujących wniosków :
– maksymalne teoretyczne stężenie alkoholu w surowicy krwi Sewera C. nie przekroczyłoby 0,35‰ v/v i nastąpiłoby nie później niż o godzinie 1.30;
– w momencie rozstania żeglarzy (około 2300 a więc 5,5 godziny po hipotetycznym spożyciu) poziom alkoholu we krwi Sewera C. najpewniej wynosił 0 ‰.
Biegły wyjaśnił, iż jakkolwiek ogólnie rozumiany metabolizm stężenia alkoholu etylowego u większości ludzi jest zbliżony, jego wpływ na różne funkcje organizmu człowieka zależy w dużej mierze od właściwości osobniczych. Trudno w związku z tym ocenić rzeczywisty wpływ alkoholu na utratę ciepła przez Sewera C. w czasie od momentu gdy wpadł do wody do jego śmierci. Uwzględniając wynikające z poprzednich wyliczeń niewielkie stężenie alkoholu w organizmie S. C., daje się że nie wpłynął on na przyspieszenie śmierci żeglarza.
Za takim wnioskiem przemawiał, w ocenie biegłego, dodatkowo fakt przeżycia drugiego żeglarza, który przebywał w wodzie ponad osiem godzin, przez około cztery godziny płynąc z przerwami do brzegu, na który wydostał się o własnych siłach, wcześniej zaś spożywał i pił to co zmarły.
Sewer C. jak wynika z danych osobowych oraz z oględzin zwłok był ciepło ubrany, cieplej niż żeglarz, który przeżył, ponadto miał obfitą tkankę podskórną, która w środowisku wodnym stanowi istotną izolację termiczną.
W przekonującej, zdaniem Izby, ocenie biegłego, wobec niemożliwych do odtworzenia zmiennych (rzeczywista temperatura wody i powietrza w miejscu wypadku, ewentualne osłonięcie przed wiatrem przez kadłub łodzi), zestawienie losów obu uczestników zdarzenia, przebywających jednocześnie w tych samych warunkach, pozwala na dokładniejsze wnioskowanie niż teoretyczne rozważania na temat termoregulacji człowieka w środowisku wodnym.
Wskaźnikiem tego, jak przebiegał proces umierania Sewera C. mogłaby być ocena mikroskopowa przebiegu włókien srebrochłonnych w pęcherzykach płuc zmarłego, o ile by zabezpieczono by materiał do tak badań w czasie sekcji zwłok. Nasilone cechy ostrego rozdęcia płuc, z silnym pofałdowaniem włókien srebrochłonnych, mogą świadczyć o tym, że śmierć spowodowana utonięciem nastąpiła w czasie, kiedy siły organizmu nie były jeszcze wyczerpane, a odruchy obronne osłabione. Odwrotna sytuacja, wskazująca na osłabienie odruchów obronnych, mogłaby przemawiać za wpływem osłabienia (również w następstwie ochłodzenia) na zgon.
Podzielając ocenę Delegata Ministra o prawidłowym – limitowanym warunkami pogody i możliwościami manewrowymi jachtów – zainicjowaniu i prowadzeniu akcji ratowniczej przez kapitanów jachtów CZECZENA i SEQUOJA orzeczono jak w punkcie II.
Materiał zgromadzony w sprawie skłania natomiast do podzielenia przez Izbę negatywnej oceny działania OSC – kapitana kutra ratowniczego MORKA – zainteresowanego Edwarda S.
W myśl Międzynarodowej konwencji o poszukiwaniu i ratownictwie morskim sporządzonej w Hamburgu 27 kwietnia 1979 r. (Dz.U. z 1988 r. 27, poz. 184) – kierownik akcji jest odpowiedzialny za następujące zadania gdy nie zostały one wykonane przez odpowiedzialny ratowniczy ośrodek koordynacyjny lub ratowniczy ośrodek pomocniczy:
1) ustalenie przypuszczalnej pozycji obiektu poszukiwań, prawdopodobnego marginesu błędu w tej pozycji oraz obszaru poszukiwań;
2) dokonanie ustaleń dla rozmieszczenia, ze względów bezpieczeństwa, jednostek uczestniczących w poszukiwaniach;
3) wyznaczenie odpowiedniego schematu poszukiwań dla jednostek no biorących udział w poszukiwaniach i wydzielenia obszarów poszukiwań dla jednostek lub grup jednostek;
4) wyznaczenie odpowiednich jednostek do przeprowadzenia ratowania po zlokalizowaniu celu poszukiwań oraz
5) koordynowanie łączności na miejscu poszukiwań i ratownictwa.
(tak w załączniku do Konwencji Rozdział V Postępowanie operacyjne pkt 5.7.4)
Obowiązkiem OSC jest w szczególności (patrz Poradnik IAMSAR – dział III – Koordynacja na miejscu akcji):
– koordynować operację wszystkich środków SAR na miejscu akcji,
– odbierać plan poszukiwania lub plan ratowania z SMC, lub planować operację poszukiwania i ratowania, jeśli plan nie jest dostępny z innych źródeł,
– modyfikować akcję poszukiwania lub akcję ratowania w zależności od tego, co dyktuje sytuacja na miejscu akcji,
– koordynować łączność na miejscu akcji,
– monitorować działania innych środków biorących udział w akcji,
– zapewniać, aby operacja była prowadzona bezpiecznie, zwracając szczególną uwagę na zachowanie bezpiecznych odległości pomiędzy wszystkimi środkami, zarówno nawodnymi jak i powietrznymi.
Wprawdzie rozmieszczenie na przeszukiwanym akwenie dużej ilości sieci – powodujące konieczność ich omijania – ograniczała możliwość bezpośredniego zastosowania standardowych metod (wzorów) poszukiwawczych czy rozwiązań koordynacyjnych, jednak – jak wynika z wyjaśnień zainteresowanego – nie podjął on nawet próby skoordynowania działań swej jednostki choćby z poszukiwaniami prowadzonymi przez KONTROLERA-8 ograniczając się de facto do przyjęcia do wiadomości jego przybycia w rejon poszukiwań i przekazania mu posiadanych informacji o miejscu i okolicznościach wypadku. OSC, co najmniej więc, nie wykorzystał możliwości zwiększenia szansy odnalezienia poszukiwanych poprzez takie określenie zadań dla KONTROLERA-8, które uwzględniałoby akwen i sposób poszukiwań prowadzonych przez MORKĘ – pozwalających na wzajemne uzupełnianie się jednostek.
Z wyjaśnień zainteresowanego wynika, iż – wbrew obowiązkowi – nie potraktował KONTROLERA-8 nawet jako członka kierowanego zespołu.
Powyższe – zważywszy na dyrektywę art. 36 ust. 1 pkt 7 ustawy o izbach morskich (Sentencja orzeczenia powinna zawierać: … ocenę prawidłowości zachowania się statku po wypadku oraz w razie potrzeby prawidłowości czynności ratowniczych) – skutkować musiało wyrażeniem oceny jak w punkcie III orzeczenia.
W ocenie Izby – co najmniej z uwagi na fakt, że zainteresowany Edward S. od grudnia 2001 r. przebywa już na emeryturze – bezprzedmiotowe jednak byłoby stosowanie w stosunku do niego środka przewidzianego w art. 35 ust. I ustawy o izbach morskich – z tego zaś względu odstąpiono też od samego rozważania czy w stosunku do zainteresowanego ziściły się przesłanki przewidziane w powołanym przepisie.
Oceniając prawidłowość decyzji zainteresowanego – st. inspektora Krzysztofa S. – o zwieszeniu akcji ratowniczej zważyć należało, iż jak wyjaśniał Edward S. – on sam nie wnioskował o zawieszenie akcji z uwagi na niebezpieczeństwo grożące załodze MORKI lecz jedynie z uwagi na bezskuteczność poszukiwań w istniejących warunkach.
Z wyjaśnień zainteresowanego Krzysztofa S. wynika natomiast, że wypowiedzi Edwarda S. odbierał jako informacje o realnym zagrożeniu życia załóg ratowniczych, a nie o wątpliwościach OSC co do dalszych działań – te ostatnie, także w ocenie wyrażonej przez zainteresowanego, w żadnym wypadku nie uzasadniałyby zawieszenia akcji.
Ponieważ Edward S. w swych wyjaśnieniach potwierdzał fakt przekazywania – przy wnioskach o zawieszenie akcji – także informacji o ciężkich warunkach i prognozach ich dalszego pogorszenia – to jest o stanie mogącym uzasadniać ocenę o realnym zagrożeniu załóg jednostek ratowniczych, nie sposób wykluczyć, iż Krzysztof S. co najmniej przypisywał wypowiedziom Edwarda S. deklarowane przez siebie w wyjaśnieniach znaczenie – to jest, że odbierał je jako informacje o prowadzeniu akcji w warunkach, w których życie i zdrowie załóg jednostek ratowniczych jest w rzeczywistym i poważnym niebezpieczeństwie i to w sytuacji znikomych szans na odnalezienie rozbitków.
Przyjmując taką wersję motywów decyzji Krzysztofa S. uznać należy, iż jego działania nie były prawidłowe.
To właśnie ostatecznie do OSC należy troska o bezpieczeństwo personelu ratowniczego (IAMSAR jak wyżej – Ryzyko operacji SAR) i tylko on, będący ma miejscu, jest w stanie rzetelnie i na podstawie danych uzyskanych bezpośrednio, miarodajnie ocenić czy stopień zagrożenia uzasadnia wycofanie się jednostki czy nie. Podejmowanie takiej decyzji przez osoby znające realia li tylko z relacji prowadzić może – jak wskazują choćby i okoliczności niniejszej sprawy – do decyzji opartych na mylnie zinterpretowanych informacjach – prowadzących wręcz do zaniechania ratowania ludzi na morzu w sytuacji gdy akcja faktycznie może być prowadzona.
Konsultacji z SMC wymaga (jest ona wskazana) zakończenie czy zawieszenie poszukiwań z uwagi na bezskuteczność a nie niebezpieczeństwo dla ratujących. W powołanym wyżej poradniku IAMSAR (dział III Koordynacja na miejscu akcji w punkcie Zakończenie poszukiwań – poszukiwania bezskuteczne) wskazano m.in.:
– OSC powinien kontynuować poszukiwania tak długo, aż stracona zostanie realna nadzieja na uratowanie rozbitków,
– może zaistnieć potrzeba, aby OSC zadecydowało, czy zakończyć bezskuteczne poszukiwanie (należy dokonać tego w konsultacji z SMC, jeśli to możliwe). Dla ustalenia tego, należy wziąć pod uwagę następujące czynniki:
• prawdopodobieństwo, że rozbitkowie, jeśli są żywi, byli na obszarze poszukiwań,
• prawdopodobieństwo wykrycia obiektu poszukiwanego, jeśli znajdował się na obszarze przeszukiwanym,
• pozostały czas, jaki środki poszukiwań mogą pozostać na miejscu akcji,
• prawdopodobieństwo, że rozbitkowie mogą być nadal żywi.
Sam zainteresowany przyznawał, iż w momencie podejmowania decyzji nie zachodziły przesłanki do uznania jej za bezskuteczną. Poszukiwania prowadzono na prawidłowo ustalonym obszarze. W momencie podjęcia krytycznej decyzji istniało prawdopodobieństwo, iż rozbitkowie są jeszcze żywi (potwierdza to też fakt przeżycia przez Waldemara J.).
Powoływany już IAMSAR wskazuje, iż prawdopodobieństwo przeżycia ludzi w wodzie o temperaturze od 15 do 20°C wynosi mniej niż 20 godzin.
W ślad za relacją zainteresowanego, o jego decyzji motywowanej realnym już zagrożeniem życia załogi kr MORKA stwierdzić należy, iż w takiej sytuacji to ten zainteresowany de facto podjął ostateczną decyzję o wycofaniu z akcji kr. MORKA. Jak wskazano wyżej, wyłącznie legitymowanym do takiej decyzji był zaś Edward S. Słusznie wywodził Delegat Ministra, iż działanie inspektora operacyjnego MRCK stanowiło zatem zatwierdzenie decyzji, co do której (skoro ją konsultował) sam dowodzący kutrem miał wątpliwości i której samodzielnie mógłby nie podjąć.
Wycofanie się MORKI – ostatniej jednostki zdolnej do działania w warunkach, które panowały na Zalewie – jako logiczna konsekwencja – musiało doprowadzić do zawieszenia akcji.
Powyższe, skutkowało oceną Izby, iż wycofanie z akcji kr. MORKA, a w konsekwencji zawieszenie akcji ratowniczej – dokonane przez zainteresowanego Krzysztofa S. było bezzasadne – czemu wyraz dano w punkcie IV orzeczenia.
Rozważając ocenę akcji ratowniczej nie sposób jednak było nie wziąć pod uwagę okoliczności, iż akcja prowadzona była w ciężkich i niebezpiecznych warunkach przez załogi podejmujące z zaangażowaniem próby ratowania rozbitków.
Działania owe miały jednak – w porze nocnej, przy wysokiej fali i silnym wietrze rozpraszającym drobiny wody w powietrzu – ograniczoną szansę powodzenia, w sytuacji gdy rozbitkowie nie zaopatrzyli się w środki ratunkowe (nie mieli założonych kamizelek ratunkowych), nie mówiąc już o sygnalizacyjnych – będąc w tej sytuacji niemal niewykrywalni przy samych tylko poszukiwaniach wzrokowych; czarny kadłub jachtu, niewidoczny w porze nocnej, w sposób znaczący utrudniał też możliwość odnalezienia go i przebywających przy nim rozbitków. Kontynuowanie akcji nie gwarantowało odnalezienia poszukiwanych.
Ograniczenia możliwości wykrycia, o których mowa wyżej, tak znacząco nie wpływały by na zmniejszenie szans skuteczności akcji poszukiwawczej, gdyby do jej prowadzenia możliwym było wykorzystanie urządzeń technicznych do optycznego poszukiwania rozbitków np. przy użyciu technik termo- czy noktowizyjnych.
Jak wynika z pisma Akademii Morskiej w Gdyni, w Akademii prowadzone są prace badawcze dotyczące wykrywania rozbitków w wodzie – wykonywane w ramach projektu celowego, dofinansowanego przez Ministerstwo Nauki i Informatyzacji zatytułowanego „System optycznego poszukiwania rozbitków na morzu”.
Jak wynika z udzielonej przez Akademię odpowiedzi, rezultaty badań wskazują na wysoką przydatność testowanego Systemu (zespołu urządzeń i oprogramowania) do poszukiwania i ratowania życia na morzu w warunkach nocnych.
Zgodnie z normą art. 38 ust. 3. Ustawy, uzasadnienie orzeczenia w sprawie wypadku morskiego, w razie potrzeby, powinno zawierać zalecenie podjęcia środków zmierzających do zapewnienia bezpieczeństwa żeglugi i zapobiegania wypadkom morskim,
W ocenie Izby, wyposażenie służb ratowniczych w odpowiednie urządzenia techniczne do optycznego poszukiwania rozbitków przy użyciu technik termo- czy noktowizyjnych, lub innych o podobnym efekcie działania, w sposób istotny wpłynęłoby na bezpieczeństwo żeglugi poprzez zwiększenie możliwości wykrywania rozbitków w warunkach słabej widzialności. W przypadku akcji spowodowanych działaniem żywiołu morskiego takie właśnie warunki najczęściej zaś występują.
W związku z tym, działając na podstawie upoważnienia i nakazu wynikającego z powołanej normy art. 38 ust. 3 ustawy z dnia 1 grudnia1961 r. o izbach morskich (Dz.U. z 1961 r. Nr 58, poz. 320 z późn. zm.), Izba Morska – adresując to do Ministra Infrastruktury – zaleca podjęcie działań zmierzających do jak najszybszego wyposażenia jednostek Służby SAR – w przypadku ostatecznego potwierdzenia praktycznej przydatności – w urządzenia techniczne do optycznego poszukiwania rozbitków na morzu przy użyciu technik termowizyjnych, noktowizyjnych, lub innych, o podobnym efekcie działania.
W ocenie Izby, brak było natomiast podstaw do wydania zalecenia zmierzającego do wyeliminowania praktyki nadawania kadłubom jednostek pływających ciemnych kolorów – pomijając już niemożność precyzyjnego określenia zakresu barw czy ich tonacji, których zalecenie miałoby dotyczyć – zważyć należało, iż ciemna barwa kadłuba, w niektórych warunkach, może nie tylko nie zmniejszać, ale wręcz zwiększać szanse wykrycia metodą wzrokową.
O kosztach postępowania orzeczono w punkcie V na podstawie art. 55 ustawy o izbach morskich.
________________________
¹) Tak w oryginale. Ta pozycja wypada daleko na lądzie, na wschód od Braniewa. – Przyp. J.Z.
2) Tak w oryginale. Ewidentny błąd. Trudno nabywać praktyki morskiej w wieku 3 lat. – Przyp. J.Z.