[ SHK Państwowa Komisja Badania Wypadków
Swedish Accident Investigation Authority
Raport końcowy RS 2017:06
ZJAWA IV – wejście na mieliznę w dniu grudnia 2016 roku przy Falsterborev, region Skania
Nr dziennika S-203/16 2017-12-01
SHK zajmuje się badaniem wypadków i zagrożeń wypadkami z punktu widzenia bezpieczeństwa. Celem prowadzonych dochodzeń jest możliwość uniknięcia podobnych zdarzeń w przyszłości. W związku z powyższym dochodzenie SHK nie koncentruje się na kwestii rozstrzygnięcie kwestii winy i odpowiedzialności karnej, cywilnej, ani administracyjnej.
Raport niniejszy znajduje się również na stronie internetowej SHK: www.havkom.se, gdzie jest dostępny również w języku angielskim.
Wszystkie zdjęcia w raporcie SHK chronione są prawem autorskim. W tym zakresie, o ile kontekst nie stanowi inaczej, SHK jest właścicielem praw autorskich.
Z wyłączeniem logo oraz zdjęć, wykresów lub map SHK, co do których inna osoba niż SHK ma prawo własności, niniejszy raport przedstawiany jest w ramach licencji Creative Commons Erkännande 2.5 Sverige. Oznacza to, że raport może być kopiowany, dystrybuowany i przetwarzany pod warunkiem, że zostanie przedstawiona informacja, iż prawa autorskie należą do SHK. Należy w takim przypadku podać pochodzenie materiałów: ”Źródło: Państwowa Komisja Badania Wypadków”.
Spis treści
Ogólne informacje i zastrzeżenia. 4
1.1. Przedstawienie przebiegu wydarzeń. 9
1.4.2. Istotny opis wyposażenia, danych nawigacyjnych i systemu. 14
1.5. Informacje meteorologiczne. 16
1.7. Kontrola i obowiązujące przepisy. 18
1.7.1. Polski organ nadzoru. 18
1.7.2. Stosowne przepisy i wymogi 19
1.8. Organizacja przedsiębiorstwa i zarządzanie. 19
1.10. Czynniki BHP na pokładzie. 20
1.12. Wcześniejsze zdarzenia. 21
2.1. Punkt wyjścia i odgraniczenia. 21
2.2. Warunki przed wejściem na mieliznę. 22
2.3. Planowanie trasy i nawigacja. 22
2.4. Pozostałe spostrzeżenia. 24
2.4.1. Kompasy magnetyczne. 24
Ogólne informacje i zastrzeżenia
Państwowa Komisja Wypadków (SHK) jest urzędem państwowym, którego zadanie polega na badaniu wypadków i zagrożeń wypadkami w celu poprawy bezpieczeństwa. Celem dochodzenia SHK, w możliwie największym zakresie, jest wyjaśnienie zarówno przebiegu wydarzeń jak i przyczyny wydarzenia oraz ogólnie szkód i skutków. Dochodzenie musi dać podstawy do wydania decyzji, mających na celu zapobieganie wystąpienia podobnych wydarzeń w przyszłości lub ograniczenie skutków takiego wydarzenia. Jednocześnie dochodzenie musi dać podstawę do oceny działań dokonanych przez ratownicze w związku ze zdarzeniem oraz, jeśli istnieje do tego powód, do doskonalenia działań służb ratowniczych.
Celem badania SHK jest uzyskanie odpowiedzi na trzy pytania: Co się zdarzyło? Dlaczego się to zdarzyło? Jak uniknąć podobnych zdarzeń w przyszłości?
SHK nie sprawuje żadnego nadzoru, ani też nie ma za zadanie określenia winy czy odpowiedzialności czy też kwestii dotyczących odszkodowania. Oznacza to, że kwestie odpowiedzialności i winy nie są badane ani opisywane w dochodzeniu. Kwestie winy, odpowiedzialności i odszkodowania rozstrzygane są w ramach systemu sądowniczego lub np. przez firmy ubezpieczeniowe.
Zadanie SHK nie polega też na tym, aby w ramach dochodzenia dotyczącego służb ratowniczych zbadać w jaki sposób leczone były osoby odwiezione do szpitala. Przedmiotem dochodzenia nie są również kwestie działań służb socjalnych, zabezpieczeń czy zarządzania kryzysowego po zdarzeniu.
SHK powiadomiona została dnia 5 grudnia 2016 roku o wypadku morskim polskiej jednostki ZJAWA IV, SQMS, który miał miejsce tego samego dnia o godzinie 14.00.
Wypadek został poddany dochodzeniu przez SHK, w składzie: Helene Arango Magnusson w charakterze przewodniczącej, Jörgen Zachau, prowadzący dochodzenie, Dennis Dahlberg, śledczy operacyjny i Alexander Hurtig, śledczy psycholog.
Komisja ds. wypadków zleciła jednostce SG Golfcon, która we współpracy ze Szwedzkim Związkiem Kompasowym przeprowadziła badanie techniczne kompasu magnetycznego. Szkoła morska w Kalmarze udzieliła pomocy przy interpretacji wyników badania. Polska Komisja Badania Wypadków Morskich pomogła przy tłumaczeniach i w kontaktach z jednostkami polskimi.
Koordynatorem w imieniu Straży Ochrony Wybrzeża był Fredrik Tyrén, w imieniu szwedzkiego Urzędu Morskiego (Sjöfartsverket) występował Ulf Holmgren oraz w imieniu Krajowego Zarządu Transportu (Transportstyrelsen) – Patrik Jönsson.
Materiał do badania
Przeprowadzono wywiady z częścią załogi, z członkami wcześniejszej załogi oraz z osobą odpowiedzialną za bezpieczeństwo u armatora. Jednostka została również zbadana przez komisję ds. wypadków. Ponadto uzyskano informacje z polskiej administracji morskiej, z Urzędu Morskiego w Gdyni, oraz z polskiego towarzystwa klasyfikacyjnego, Polski Rejestr Statków, PRS.
| Dane na temat jednostki | |
| Państwo bandery/rejestracji | Polska |
| Oznakowanie tożsamości | |
| Numer IMO /sygnał wywoławczy | -/SQMS |
| Dane na temat jednostki | |
| Rodzaj jednostki | Jednostka żaglowo-motorowa |
| Rok budowy | Nieznana stocznia w Szwecji w 1949 roku, przebudowa w 1983 roku |
| Tonaż rejestrowy | 43,70 brutto |
| Długość, całkowita | 20,90 m |
| Szerokość | 5,64 m |
| Głębokość zanurzenia | Około 2,5 m |
| Silnik główny, moc | Silnik wymieniono w 2016, starsze dane 105 kW |
| Urządzenie napędowe | Żagiel i silnik |
| Ster strumieniowy | Nie |
| Urządzenie sterowe | Konwencjonalny |
| Relacje własnościowe i zarząd | Centrum Edukacji Morskiej Polskiego Związku Harcerstwa |
| Towarzystwo klasyfikacyjne | PRS |
| Oznaczenie bezpieczeństwa | 3 |
| Informacje na temat rejsu | |
| Odwiedzone porty | Peterhead, Szkocja- Gdynia, Polska, przez |
| Kristiansand, Norwegia i Göteborg, Szwecja | |
| Rodzaj rejsu | Międzynarodowy |
| Załoga | 9 |
| Informacje na temat wypadku morskiego | |
| Rodzaj wypadku | Bardzo poważny |
| Data i godzina | 2016-12-05 około 14.00 |
| Pozycja i miejsce | N55° 21,02′ E012° 48,2′ Falsterborev |
| Pogoda | Wiatr 10-13 m/s, dobra widzialność |
| Pozostałe okoliczności | Prąd 0,3 węzła w kierunku wschodnim |
| Konsekwencje | |
| Obrażenia osób | Brak |
| Szkody środowiska naturalnego | Brak |
| Jednostka | Duże szkody |
ZJAWA IV była w rejsie przez Atlantyk i zmierzała w kierunku portu macierzystego, czyli Gdyni w Polsce. Podczas rejsu nastąpiła dłuższa przerwa w Peterhead w Szkocji, gdzie przeprowadzono konserwację i wymianę silnika. Przed wypłynięciem z Peterhead powstały dyskusje pomiędzy kapitanem a armatorem, która skończyła się tym, że kapitan jednostki i kilku członków załogi zdecydowało się wrócić do domu na własny koszt. Powodem powrotu było to, że osoby, które wróciły do domu, uznały, że jednostka nie była w wystarczająco dobrym stanie, aby przeprawić się przez Morze Północne podczas tej pory roku. Armator przysłał zastępców.
Rejs rozpoczął się, mimo że nie funkcjonował system ogrzewania i kuchnia na pokładzie. Ponadto jednostka miała znaczące przecieki i woda musiała być regularnie odpompowywana. Pogoda była o tej porze ciężka i trzeba było kilka razy zawijać do portu, żeby przeczekać złą pogodę. Podczas rejsu załoga żyła spartańsko, odżywiając się wyłącznie posiłkami przyrządzanymi z dodatkiem ciepłej wody.
Po przejściu toru wodnego Drogden i większej części Öresund, kapitan jednostki przekazał wachtę pierwszemu oficerowi. Poinstruował go, żeby szedł lewą burtą w kierunku wschodnim po przejściu Falsterborev. Pierwszy oficer miał do pomocy dwóch obserwatorów, z których jeden stał przy sterze. Poinstruował, żeby trzymać kurs bliżej lądu, czyli bardziej w kierunku wschodnim, aby uniknąć dużego ruchu podczas przeprawy, gdyż oznaczało to mniej pracy z żaglami. Sam pierwszy oficer był częściowo zajęty opróżnianiem wody w maszynowni.
O godzinie 13.48, w dniu 5 grudnia, jednostka weszła na mieliznę Falsterborev, na południe od Måkläppen. Załoga została ewakuowana kilka godzin później. Nie doszło do żadnych obrażeń osób, ale jednostka doznała dużych szkód.
Do nawigacji stosowano elektroniczną mapę morską, zainstalowaną w prywatnym komputerze kapitana i, ponieważ na pokładzie nie było żadnego funkcjonującego kompasu, używano komputera i danych z GPS, aby utrzymać kurs. Zarówno GPS jak i komputer znajdowały się w kabinie nawigacyjnej mapowej, poniżej sterówki.
Wejście na mieliznę spowodowane było tym, że jednostka prowadzona była na trasie, który została uznana za bezpieczną, ale nie kontrolowano pozycji za pomocą uzupełniających metod nawigacji. Wiatr i prąd to kolejne czynniki powodujące zniesienie jednostki bliżej mielizny, niż było to przewidziane. Kolejnym powodem prawdopodobnie było to, że pierwszy oficer był częściowo zajęty innymi zadaniami pod pokładem. Nie jest też całkowicie wykluczone, że doszło do pomylenia obszaru Falsterborev z latarnią Falsterborev, przez co jednostka została wprowadzona na mieliznę.
Złe warunki w połączeniu ze spartańskim wyżywieniem, chłód i wilgoć miały też prawdopodobnie negatywny wpływ na zaplanowanie i przeprowadzenie rejsu.Rekomendacje bezpieczeństwa
Ponieważ armator po zdarzeniu podjął czynności, które zostały uznane za istotne i adekwatne, komisja ds. badania wypadku wstrzymuje się od wydania dalszych rekomendacji dla armatora (patrz rozdział 4).
Rekomendacje dla polskiej administracji morskiej:
- uzupełnienie procedur nadzoru tak, aby lepiej zapewnić funkcjonowanie i wykorzystanie kompasu (patrz rozdział 2.4).
ZJAWA IV żeglowała przez Atlantyk w kierunku portu macierzystego w Gdyni w Polsce, gdzie nie była przez dłuższy czas. Podczas rejsu jednostka zatrzymała się na dłuższy pobyt w Peterhead w Szkocji, gdzie przeprowadzono określone czynności konserwacyjne i dokonano wymiany silnika. W związku z tą przerwą powstały dyskusje między kapitanem a armatorem jednostki na temat zdolności jednostki do kontynuowania podróży o tej porze roku, w aktualnym stanie jednostki (patrz rozdział 1.4). Dyskusje zakończyły się tym, że kapitan oraz kilku innych członków załogi powróciło do domu na własny koszt, zaś armator przysłał zastępców za tych członków załogi, którzy wyjechali do domu.
Po opuszczeniu portu w Peterhead przez jednostkę z częściowo nową załogą, pogoda się pogorszyła i jednostka zawinęła w związku z tym do Kristiansand w Norwegii, żeby przeczekać złą pogodę. Ponieważ były problemy z układem elektrycznym, jednostka zawinęła następnie do Göteborga, aby zabrać na pokład elektryka. Elektryk następnie kontynuował rejs. W Göteborgu jednostka zatrzymała się na dwie noce. Przy tej okazji zatankowano również paliwo.
W środku dnia 5 grudnia, o godzinie 12.00, przeprowadzono zmianę wachty. Wcześniej kapitan był na podwójnej wachcie podczas przejścia przez Drogden i to oznacza, że łącznie był na wachcie przez 6-7 godzin. Zmiana wachty odbyła się dokładnie po zakończeniu przejścia przez tor wodny, za latarnią morską Drogden, którą jednostka minęła po lewej stronie burty na kursie 170°.
Kapitan przekazał wachtę pierwszemu oficerowi oraz dwóm pomocnikom, (którzy między sobą zmieniali się jako obserwatorzy i sternicy). Przekazanie polegało na tym, według kapitana, że sternik otrzymał instrukcję trzymania latarni / pławy po lewej burcie po przejściu Falsterborev, które miano minąć po lewej stronie. Na elektronicznej mapie morskiej zainstalowanej w komputerze kapitana i według zaplanowanego kursu, jednostka miała przejść w kierunku Falsterborev. Jednostka szła na grocie i foku. Silnik był włączony i szedł pół naprzód, w związku ze słabym zasilaniem w energię elektryczną, oraz aby zmniejszyć znos. Prędkość wynosiła 5-6 węzłów.
Bezpośrednio po zmianie wachty pierwszy oficer zszedł do maszynowni, żeby odpompować wodę, co zajęło około pół godziny. Był następnie zmuszony kilka razy schodzić do maszynowni, aby wypompowywać wodę.
Komputer nawigacyjny, który był wykorzystywany do prowadzenia jednostki, został włączony, według dziennika jachtowego, o 12.43. Powtórzono to kilkukrotnie, według pierwszego oficera, ponieważ czasami komputer sam się odłączał. Celem pierwszego oficera było przejście blisko lądu, ale z utrzymaniem pław kardynalnych zachodnich[1], które znajdowały na mapie morskiej po lewej stronie jednostki. Obejmowało to przejście Västerflaket od strony zachodniej. Chodziło o to, aby nie wprowadzać jednostki na trasę z intensywnym ruchem morskim.
Po chwili jednostka przeszła oznakowanie zachodnie, Viragogrund, po prawej stronie (patrz rysunek 2 i 4). Sternik wskazał pierwszemu oficerowi, że był to błąd. Pierwszy oficer nakazał niezwłocznie bardziej zachodni kurs, ale wskazał, że wystarczyło im 5 metrów głębokości, aby przejść. Pierwszy oficer podał, że na tym etapie był zajęty opróżnianiem wody w maszynowni.
O godzinie 13.48 ZJAWA IV została rozpoznana na pozycji N 55° 21,1′ E 012° 48,2′, aby następnie osiąść na mieliźnie kilkaset metrów bardziej na południe. Wiatr i fale przeniosły unieruchomioną jednostkę bardziej na południe (patrz AIS[2] rys. 2).
W JRCC[3]w dzienniku służbowym zanotowane jest, że o godzinie 14.10 otrzymano wywołanie PAN- PAN[4]ze ZJAWY IV, która to jednostka potrzebowała pomocy, ponieważ utknęła na mieliźnie i uderzyła w kamienie. Do jednostki nie przeciekała jednak woda i, według dziennika jachtowego, nie wyciekała ropa.
Jednostka została odholowana i przewieziona do portu Dragör. Zewnętrzne szkody jednostki ograniczone były do lewej burty. Barierki i poszycie są uszkodzone wzdłuż całej długości jednostki. Zadrapania i uszkodzenia zlokalizowane są wzdłuż całej lewej strony od 5 m do 13 m długości kadłuba, licząc od dziobu. Uszkodzona i zerwana została osłona steru.
Poniżej bardziej szczegółowa lista szkód (cyfry podają odległości w metrach od dziobu):
- 3-6 m, przy stępce: dziury i zerwany pokład (do 50-60 cm).
- 6-7 m, tuż nad linią wody dziura w kambuzie, średnica około 60 cm.
- 8 m: pokład zerwany na długości 10 cm.
- 12 m: dziura 60 x 50 cm.
- 14 m: dziura 1×1 m (w maszynowni).
- 14-16 m, przy stępce: zerwane poszycie.
Szkody na pokładzie nie są wykazane szczegółowo, ale można stwierdzić, że woda morska, która wdarła się na jednostkę, uszkodziła maszyny i instalacje elektryczne.
Aby przejść z północy na akwen wodny na zachód od Falsterbonäset w południowym Öresund, funkcjonują dwie większe tory wodne: Drogden i Flintrännan.
Tor wodny Drogden wiedzie ogólnie prostym kursem w kierunku południowym i wynosi ponad 10 M[5]. Po zachodniej stronie cieśniny przechodzi ruch morski nad mostem Öresund (zbudowanym 1995-2000), który w tym miejscu schodzi do tunelu pod dnem morskim. Drogden jest oznakowany parami oświetlonych boi.
Flintrännan to wschodnia trasa. Jest nieco krótsza, ma niecałe 8 M długości i biegnie w kierunku południowo-zachodnim. Ta trasa przebiega pod mostem Öresund i jest dobrze oznakowana wieloma mniejszymi pławami latarniami po obu stronach szlaku.
Dla jednostek o mniejszym tonażu jest jeszcze jedna trasa, blisko szwedzkiego lądu, czyli Trindelrännan, która łączy się z Flintrännan w północnym końcu, w pobliżu latarni Flintrännan NO. Ta trasa biegnie najpierw w kierunku południowo-zachodnim, a następnie skręca na południe, aby dalej biec prosto w kierunku południowym, w stronę latarni morskiej Höllviken. Przejście Trindelrännan nie jest oznakowane równie wyraźnie co dwa pierwsze większe przejścia.
Od latarni Höllviken można wybrać trzy trasy. Farledsrännan w kierunku Falsterbokanalen idzie w prostej linii w kierunku południowo-wschodnim i przecina wąską część przesmyku, przy czym po drugiej stronie kanału dochodzi do otwartej wody. Kogrundsrännan biegnie nad mielizną w kierunku południowym, w stronę portu Skanör, przy czym można kierować się na zachód i tak dojść do otwartej wody. Trzecie przejście, Lillgrundsrännan, wiedzie w kierunku południowo-zachodnim, w tym samym obszarze co dwa większe przejścia Drogden i Flintrännan tam, gdzie się one kończą i tam się łączą.
Przejście Lillgrundsrännan dochodzi od północy do Bredgrund i około 2 M dalej na południe odgranicza obszar południowy i wschodni dwóch większych przejść przy punkcie zachodnim Viragogrund.
W obszarze, gdzie kończą się przejścia Drogden i Flintrännan i gdzie się one ze sobą łączą, latarnie morskie Drogden i Flintrännan stanowią bardzo wyraźne oznakowanie. Około 5 M dalej na południe zaczyna się strefa rozgraniczenia ruchu, która po dalszych 6 M stanowi miejsce ruchu okrężnego wokół latarni Falsterborev. Stamtąd ruch statków jest kierowany w kierunku południowym albo w południowo-wschodnim.
Pomiędzy strefą rozgraniczenia ruchu i przylądkiem Falsterbo, gdzie stoi latarnia Falsterbo, znajduje się strefa ruchu przybrzeżnego [6] i im bardziej na zachód, tym płytsza woda, która następnie przechodzi w mieliznę Västerflaket i Falsterborev. W tym rejonie oznakowanie nawigacyjne nie jest zbyt liczne, ale mniej więcej w połowie drogi między latarniami Falsterborev i Falsterbo znajduje się płycizna Västerflaket oraz oznakowanie kardynalne południowe, na zachód od Falsterborev południowego wypływu Hildagrund. Ponadto znajduje się tam kilka staw bliżej lądu, z których ta najbardziej na północ nazywa się Måkläppen. Przylądek jest podłużny i ląd ma niewyraźne kontury lądu.
Na pozycji mielizny, która znajduje się wewnątrz 3-metrowej izobaty[7]znajduje się miejsce tzw. bränning, zaznaczone na niektórych mapach morskich w dużej skali (np. na mapie wybrzeża). Bränning nie jest jednak zaznaczone na mapach morskich w mniejszej skali (np. na mapach archipelagu szkierowego).
ZJAWA IV przebywała przez kilka tygodni w Peterhead, żeby przygotować się do ostatniego etapu podróży do Polski. Wymieniono silnik, ale w dalszym ciągu pozostały niektóre problemy techniczne, które trzeba było naprawić, np. problem z generatorem i układem ogrzewania. Oznaczało to, że załoga nie miała ogrzewania ani nie miała działającej kuchenki w kambuzie[8]. Doprowadziło to do nabycia kuchenki naftowej, która została umieszczona w mesie, ale nie można było jej wykorzystywać do normalnego systemu ogrzewania. Ponieważ kuchenka nie funkcjonowała, załoga musiała zadowolić się jedzeniem, które było w prosty sposób przygotowane po dolaniu ciepłej wody. Ponadto jednostka przeciekała i co osiem-siedem godzin trzeba było opróżniać 1-2 ton wody. Według armatora, załoga znała jednak te warunki przed podróżą.
Na ZJAWA IV była wyposażona w radar, AIS i dwa odbiorniki GPS[9], z których jeden należał do jednostki i jedynie podawał pozycję, podczas kiedy drugi znajdował się w komputerze do nawigowania kapitana (patrz poniżej) oraz, zgodnie z zeznaniami, podawał również kurs. Ponadto na pokładzie znajdowała się echosonda, z której jednak nie można było uzyskać odczytu. Na pokładzie nie było autopilota.
Do nawigacji służyły dwa komputery, jeden należący do jednostki i jeden prywatny, który miał ze sobą kapitan, który, według kapitana, zawierał nowe mapy morskie niezbędne do podróży. Żaden z komputerów nie spełniał wymogów standardu ECDIS[10].
Ponadto na statku znajdowało się szereg papierowych map morskich, zestawienie map morskich dla odnośnych obszarów do podróży między Peterhead i Polską. Mapy te były w różnych skalach, wydrukowane w latach 2014-2015 oraz w mniejszym formacie (porównywalne z mapami dla łodzi sportowych). Była też większa brytyjska mapa morska w formie papierowej dla południowego Öresund z 1990 roku. Nie obejmowała ona jednak szwedzkiej strony przylądka Falsterbonäset i obszaru wokół latarni morskiej Falsterborev.
Do nawigacji stosowano głównie komputer kapitana, podczas kiedy większe papierowe mapy były wyłożone i były stosowane do wprowadzania danych [11].Mapy papierowe w mniejszym formacie były nierozpakowane i w związku z powyższym nie były wykorzystywane podczas podróży. Kapitan podczas rozmowy powiedział, że nie podjął by się zlecenia, gdyby nie miał dostępu do mapy morskiej w swoim własnym komputerze.
Na pokładzie jednostki znajdowały się również dwa magnetyczne kompasy, z których jeden był kompasem sterowym marki Autonautic i był przeznaczony do sterowania, oraz drugi kompas namiarowy marki Weilbach, który miał być na suficie kabiny z mapami kabiny nawigacyjnej (patrz 1.11). Dla żadnego z tych kompasów nie zostały sporządzone tabele dewiacji [12] i oba kompasy, według załogi, miały funkcjonować wadliwie (wyrażenie ”out of order” pojawia się wielokrotnie w rozmowach).[13]
Podczas podróży w kierunku Peterhead załoga miała problemy z kompasem sterowym, który reagował bardzo powoli. Dlatego kompas sterowy na kilka miesięcy przed wejściem na mieliznę został wymontowany i zastąpiony kompasem namiarowym, który w związku z powyższym został przeniesiony do sterowni ze swojego zwykłego miejsca na suficie rufy (patrz rys. 5). Również ten kompas nie funkcjonował specjalnie dobrze w nowym miejscu i dlatego sprawdzano kurs patrząc na elektroniczną mapę morską w komputerze w sterowni, który znajdował się na pokładzie przed sterownią.
Zazwyczaj podróż planowana była etapami na podstawie przebiegu rejsu. Dokonywał tego kapitan z 24-godzinnym wyprzedzeniem. Aktualny rejs został zaplanowany do Bornholmu.
W księdze logów jednostki odnotowano, że wskazania pozycji wprowadzano co godzinę o każdej pełnej godzinie. Odczyty wskazują, że jednostka prowadzona była po rzeczywistym kursie wynoszącym około 163-165°, co zgodne jest z trasą jednostki w AlS. Trasa pokazuje również, że jednostka prowadzona była na wschód od Viragogrund i przechodziła kilka kabli[14]na zachód od Måkläppen.
Kapitan miał w chwili wypadku 64 lata i jest doświadczonym żeglarzem. Kilka razy żeglował przez Atlantyk i po Morzu Śródziemnym. Ponadto nieźle znał wody, po których był prowadzony rejs. Kapitan pracował dwukrotnie na ZJAWIE IV, za każdym razem była to podróż przez Atlantyk. Na aktualnym rejsie transatlantyckim jednak nie był, tylko wszedł na pokład w Peterhead.
Pierwszy oficer miał w chwili zdarzenia miał 31 i zajmował się żeglarstwem od ponad dziesięciu lat, uczestniczył w regatach i wyścigach. We wrześniu 2016 roku zakończył swoją zwykłą pracę, którą miał przez ostatnie pięć lat, aby w całości poświęcić się żeglarstwu. Na pokładzie ZJAWYIV był po raz pierwszy od lutego 2016 roku, kiedy wszedł na pokład w Hawanie. Tym razem wszedł na pokład podczas pobytu jednostki w Peterhead i w związku z powyższym był na pokładzie przez około 4 tygodnie przed dojściem do zdarzenia. Łącznie przebywał na pokładzie trzy miesiące. Była to jednak jego pierwsza podróż na danym akwenie.
Sternik miał w chwili wypadku 67 lat i jest doświadczonym żeglarzem. Miał też kwalifikacje do przejęcia dowodzenia na ZJAWIE IV i pojawił się na pokładzie w Peterhead.
Zgodnie z informacjami z SMHI, podczas zdarzenia panował głęboki niż, położony na wschód od Finlandii i przesuwający się w kierunku południowo-wschodnim. Bardzo wysokie ciśnienie obejmowało wschodnie części Europy Wschodniej, z klinem wyżowym wysokiego ciśnienia, który rozciągał się nad Morzem Północnym. Nad południowym Bałtykiem przeważały głównie zachodnie wiatry o prędkości 8-13 m/s, które słabły wieczorem.
Widzialność była bardzo dobra na tym obszarze. Ogólnie warunki pogodowe były następujące:
| Godzina | Kierunek wiatru | Prędkość na wysokości 10m | Wiatr | Temperatura powietrza | Temperatura wody | Wysokość fali | Prąd/kierunek |
| 13:00 | Z | 9,9 m/s | 12,4 | 5,8 | 4 | 0,9 | 0,3 węzła/wschodni |
| 14:00 | Z | 10,0 | 13,2 | 6,1 | 4 | 0,9 | 0,3 węzła/wschodni |
| 15:00 | Z | 9,8 | 12,8 | 6,3 | 4 | 0,9 | 0,3 węzła/wschodni |
Rys. 6. Tabela warunków meteorologicznych.
Zgodnie ze informacjami uczestników zdarzenia stan morza około 1-2 metry.
Działania ratunkowe uregulowane są w rozdziale 1 §2 ustęp 1. Ustawy o ochronie przed wypadkami (2003:778) (LSO) o działaniach ratunkowych, za które odpowiada państwo lub gminy w przypadku wypadków, aby nie dopuścić do szkód lub je ograniczyć w zakresie szkód osobowych, szkód majątkowych i środowiska naturalnego.
Wezwanie o pomoc poprzez UKF[15] [16] trafiło do JRCC i zaalarmowano Towarzystwo Ratunku Morskiego i jednostkę Rsq ELSA JOHANSSON w Trelleborgu, która to jednostka udała się na miejsce. Już na wczesnym stadium stwierdzono, że miejsce było zbyt płytkie, aby ELSA JOHANSSON mogła dostać się do ofiar wypadku. Ponieważ mniejsze jednostki stacji Trelleborg były wycofane, zaangażowano mniejszą jednostkę ze stacji w Lomma. Ta mniejsza jednostka, Rsq FAMOUS, mogła bez większych problemów dotrzeć do ofiar zdarzenia.
Na początek ewakuowano część załogi i dyskutowano o uwolnieniu ZJAWY IV, ale sytuacja dosyć szybko pogorszyła się w taki sposób, że jednostka zaczęła nabierać wody i przechyliła się na bok (patrz zdjęcie 7). W związku z tym podjęto decyzję o ewakuacji całej załogi, co przeprowadzono za pomocą FAMOUS i jednej z mniejszych jednostek Straży Ochrony Wybrzeża, która dostała się na miejsce.
Po zakończeniu ewakuacji, zakończono również działania ratunkowe. Następnie większa jednostka ze Straży Ochrony Wybrzeża została na miejscu, aby chronić miejsce zdarzenia w przypadku wycieku paliwa.
Działania ratunkowe przeprowadzono bez większych problemów, aczkolwiek część wyposażenia uległa uszkodzeniu lub została całkiem zniszczona przez wodę morską, między innymi komputer (według informacji był to komputer kapitana, czyli ten komputer, który był wykorzystywany do nawigacji).
W protokole, jaki wydał urząd państwa bandery Polski po inspekcji w Lizbonie w czerwcu 2016 roku, na temat kompasów magnetycznych stwierdzono między innymi, że na pokładzie jest Silva Autonautic[17] oraz jeden kompas Weilbach, z których ten drugi został opisany jako kompas rezerwowy i namiarowy. Brak jest jakichkolwiek dodatkowych notatek w protokole na temat np. tabeli dewiacji. Zgodnie z informacjami z urzędu, jednostka wielkości ZJAWA IV nie potrzebuje tabeli dewiacji do swoich kompasów.
Podczas kontroli sprawdzono kompasy wizualnie i przeprowadzono kontrolę, w wyniku której stwierdzono, iż na miejscu są niezbędne dokumenty. Ulokowanie i ewentualne zakłócenia ze strony sprzętu elektrycznego (raczej elektronicznego) i ze strony innych instrumentów, nie zostały skontrolowane, ale w przypadkach wątpliwych w tej kwestii, można nawiązać kontakt z Towarzystwem Klasyfikacyjnym w celu uzyskania wyjaśnień. To Towarzystwo Klasyfikacyjne zatwierdza standard techniczny jednostki, który obejmuje między innymi lokalizację kompasów.
Na mocy rozdziału 2 §1 ustawy o bezpieczeństwie morskim, jednostka dopuszczona jest do żeglugi jedynie, jeśli jej konstrukcja, budowa i wyposażenie są w stanie zgodnym z jej celem i rejsem, jeżeli może być wykorzystywana w bezpieczny sposób i jest zabezpieczona przed wypadkami morskimi. Przepis ten dotyczy również zagranicznych jednostek znajdujących się na terytorium morskim Szwecji.
W przypadku zdarzeń dotyczących międzynarodowych wymogów sprzętu do nawigacji, zawarte są one w konwencji SOLAS[18] rozdział V, przepis 19. Przepis ten stanowi między innymi, że skorygowany kompas magnetyczny standardowy lub inny odpowiedni musi znajdować się na jednostce i musi być odczytywany w sterówce, że musi być metoda do korekty odczytów kierunku i namiaru, oraz że podczas całego rejsu na pokładzie musi znajdować się mapa morska i publikacje nautyczne morskie (patrz również załącznik).
Odnośnie do planowania rejsu, wymogi międzynarodowe stanowią, że kapitan jednostki przed podróżą musi upewnić się, że przeprowadzone zostało planowanie z wykorzystaniem odpowiednich map morskich i publikacji nautycznych, oraz że uwzględniono wytyczne i rekomendacje IMO. Te wytyczne to przede wszystkim Resolution A.893(21) IMO Guidelines for Voyage Planning. Zgodnie z tymi wytycznymi trasa jednostki musi być wytyczona na mapie morskiej wraz z kursem, niebezpiecznymi obszarami i punktami raportowania (SOLAS rozdział V, przepis 34).
ZJAWA IV jest własnością ZHP i jest zarządzana przez ZHP, i wykorzystywana jest w celach komercyjnych do podróży czarterowych. W ostatnich latach jednostka była na rejsie po Morzu Śródziemnym i w Indiach Zachodnich i w związku z powyższym wiele razy żeglowała przez Atlantyk. Załogę stanowiły osoby pracujące dobrowolnie na zasadach wolontariatu, co miało miejsce również podczas aktualnej podróży.
W ramach organizacji funkcjonuje wyznaczona osoba, która odpowiada za eksploatację i bezpieczeństwo.
Kapitan jednostki podał, że wskazywał planowanie podróży przez całą wachtę i opisuje członków wachty jako osoby doświadczone i godne zaufania, oraz że nie było żadnych dyskusji na temat planowania. Po wejściu na mieliznę, stwierdził, że plan podróży został zmieniony bez jego wiedzy. Według niego nie jest to normalne, żeby zmieniać planowanie trasy w taki sposób i nigdy wcześniej tego nie doświadczył.
Według pierwszego oficera natomiast, nie było żadnego szczegółowego planowania, tylko otrzymał mniej więcej ogólne instrukcje od kapitana, żeby trzymać się w granicach żeglownej wody, z bezpieczną odległością od innych jednostek. Tym samym uważa, że nie doszło do odstępstwa od instrukcji kapitana. Dwumasztowa jednostka taka jak ZJAWA IV żegluje się trudno. Czasami kilka godzin zajmuje postawienie lub zrzucenie żagla, ponieważ wszystko wykonywane jest ręcznie.
Istnieją w związku z powyższym szczególne powody, aby planować podróże w taki sposób, aby unikać potrzeby zmiany ożaglowania, a tym samym, aby zmniejszać obciążenie pracą. Według oficera był to też powód, dla którego prowadził jednostkę na wschód od pozostałego ruchu. W taki sposób załoga nie musiała uwzględniać innych jednostek i nie było ryzyka potrzeby zmiany kursu lub zmiany ożaglowania.
Z rozmów z oficerem wynikło, poza tym, że po przejściu Viragogrund spędził on wiele czasu pod pokładem i był zajęty wypompowywaniem wody. Wynikło również, że nie był pewien, jaka jest różnica między latarnią Falsterborev, i Falsterborev oraz że po raz pierwszy żeglował po tych wodach.
Z rozmów wynikło, że na pokładzie było zimno i wilgotno w związku z brakiem funkcjonującego systemu ogrzewania i dlatego było trudno spać. Wszystkie wachty były spędzane w wilgotnych i zimnych kojach. Ponadto, spartańskie przygotowywanie posiłków sprawiło, że załoga była w złym humorze. Z przeprowadzonych rozmów wynikło, że ogólnie nastrój był zły i panowała irytacja.
W celu zbadania technicznych uwarunkowań kompasów w sterówce, Komisja ds. Badania Wypadków zleciła badanie (patrz załącznik) kompasu marki Autonautic (patrz zdjęcie 8), który wcześniej był zamontowany w sterówce albo który został zdemontowany przez załogę i zastąpiony większym kompasem marki Weilbach. Badanie wskazało, że kompas Autonautic w warunkach panujących w sterówce, wymagał dużej stabilności i żadnego tarcia, aby móc znaleźć północ. Kompas pracował na 10% mocy w najbardziej krytycznych sytuacjach. Igła kompasu poruszała się innymi słowy bardzo powoli, o ile w ogóle się poruszała.
Podczas testu kompasu Autonautic w środowisku pozbawionym zakłóceń, poruszał się normalnie, z błędem urządzenia w przedziale -1° do +1°.
Zainstalowanie innego, nieskorygowanego kompasu w miejscu, który wymagał takiej kompensacji, mogło dać tabele dewiacji o wartościach między około -50° do +50°.
Lokalizacja kompasów zarówno pierwotnego jak i po przeniesieniu, została potwierdzona zdjęciami, które udostępniono na potrzeby badania.
W czerwcu 2016 roku powstał przeciek w ZJAWIE IV, kiedy jednostka była w rejsie na Bałtyku i przeprowadzono ewakuację 12 z 15 członków załogi (SHK nr dziennika S-93/16). Powodem przecieków było niewystarczające uszczelnienie kadłuba. Zdarzenie było przedmiotem dochodzenia polskich władz, ale raport nie został przetłumaczony z polskiego na żaden inny język.
Zaistniałe zdarzenie doprowadziło do zbadania historii nawigacji jednostki przed wejściem na mieliznę. Komisja Badania Wypadków nie znalazła jednak uzasadnienia dla przeprowadzenia bliższego badania zasad nawigacji. Jednakże dochodzeniem objęte zostały warunki panujące na pokładzie i w jakim zakresie mogły one mieć znaczenie dla przebiegu wydarzeń.
Techniczne wady jednostki zostały ogólnie zbadane, ale Komisja Badania Wypadków odstąpiła od przeprowadzenia głębszych dociekań, czy jednostka była zdolna do żeglugi przed rejsem. Komisja Badania Wypadków nie znalazła też żadnego powodu, aby przeprowadzić dochodzenie w sprawie działań ratunkowych.
Nawet jeśli nieprawidłowe działanie kompasów magnetycznych na jednostce nie zostało uznane za okoliczność mającą bezpośredni wpływ na wejście na mieliznę, Komisja Badania Wypadków uznała, że były jednak powody, żeby omówić tę sprawę, ponieważ kompasy stanowią ważny instrument nawigacji na jednostce o takim poziomie wyposażenia co ZJAWA IV.
Warunki rejsu nie były najlepsze. Jednostka dostała nowy silnik główny, ale system ogrzewania i kuchenka nie funkcjonowały, co doprowadziło do tego, że oprócz mesy, wszędzie pod pokładem było zimno i wilgotno. Kadłub znacząco przeciekał i musiał być regularnie odwadniany. Techniczne problemy były na takim poziomie, że można było kwestionować, czy jednostka była zdolna do żeglugi i czy była wystarczająco w dobrym stanie, aby móc płynąć przez Morze Północne. Należy też w tym kontekście wspomnieć, że jednostka wcześniej uczestniczyła w zdarzeniu, w wyniku którego większość załogi trzeba było ewakuować w związku z przeciekami w kadłubie.
Dyskusje między właścicielem i pierwotną załogą, doprowadziły do tego, że część załogi zdecydowała się nie kończyć rejsu, gdyż uznała, że jest on zbyt niepewny. Rejs z Peterhead musiał być realizowany z częściowo nową załogą.
Pogoda była trudna i doprowadziła do tego, że jednostka musiała zrobić nieplanowany postój. Pojawiły się też informacje o złym nastroju w załodze. Jedzenie było ponadto spartańskie i ograniczone do tego, co można było przyrządzić dzięki dodaniu ciepłej wody.
Społeczne uwarunkowania w połączeniu z wadliwym systemem ogrzewania i spartańskim jedzeniem, prawdopodobnie miały negatywny wpływ na zdolność działania załogi. Nawet jeśli załoga była przygotowana na warunki na pokładzie, to Komisja Badania Wypadków ocenia jednak, że warunki nie były wystarczająco dobre, aby w bezpieczny i kontrolowany sposób kontynuować rejs.
Zasadniczo, odpowiedzialność za standard techniczny i planowanie rejsu spoczywa na kapitanie, ale w działalności bazującej na wolontariacie w praktyce nie można zlekceważyć tego, że taka odpowiedzialność w istotnym stopniu powinna spoczywać również na armatorze lub jego przedstawicielu. W każdym razie armator powinien zapewnić kapitanowi warunki, które są niezbędne do przyjęcia przez niego odpowiedzialności (patrz rozdział 2.3).
Instrument, który zasadniczo stosowany jest do nawigacji był w prywatnym komputerze kapitana w postaci elektronicznych map morskich. Poza tym, że komputer był w takim stanie, że ciągle trzeba było go na nowo uruchamiać, nie spełniał on standardu wymaganego do wykorzystania go jako głównej metody nawigacji. Do nawigacji wykorzystywano również brytyjską mapę morską z 1990 roku. Ta mapa została sporządzona przed budową mostu nad Sundem i przed budową farm wiatrowych, które znajdują się w południowej części Öresundu. Obszar, w którym doszło do wejścia na mieliznę, nie był zaznaczony na tej mapie morskiej.
Nie stwierdzono obecności nowszej mapy morskiej, która by została wzięta na pokład przed podróżą i która by spełniała takie wymogi, ponadto nie stwierdzono uzupełniających metod nawigacji, takich jak pozycjonowanie radarowe. Sternik nie miał też dostępu do jakiegokolwiek funkcjonującego kompasu, co doprowadziło do tego, że zabezpieczenie w postaci działającego kompasu została wyeliminowane i w związku powyższym wzrósł wymóg korzystania z innych uzupełniających metod nawigacji.
Ponieważ nie było żadnego działającego kompasu, wykorzystywano dane kursowe z GPS-ów, które znajdowały się w kabinie nawigacyjnej.
Oficer pełniący wachtę został poinformowany przez sternika, że jednostka omija od wchodu zachodni znak kardynalny Viragogrund, zamiast od zachodniej strony, tak jak planował to oficer na wachcie. Mimo tego, oficer na wachcie nie podjął wystarczających działań, tylko wyjaśnił jedynie, że wystarczy głębokość 5 metrów, żeby przejść. Wskazuje to na to, że był świadom, iż jednostka była poza 6-metrowa izobatą. W dzienniku jachtowym znajduje się również zapis pozycji na godzinę 13.00, która jest zgodna z AIS. Łącznie to daje to powód do przypuszczeń, że oficer wiedział, gdzie jednostka znajdowała się każdorazowo w tym czasie.
Nic nie stało na przeszkodzie, aby jednostka przeszła na wschód od zachodniego znaku, gdyby okoliczności na to pozwalały. Jednak powinno to zostać poprzedzone szczególną kontrolą pozycji jednostki i kontynuacją ruchu w przód, w szczególności, jeśli jednostka porusza się na nieznanych sobie wodach. Dlatego trudno jest zrozumieć, że rejs mógł być kontynuowany aż do Måkläppen, gdyż przechodził bardzo blisko i doszło wejścia na mieliźnie, a oficer nie podjął żadnych działań. Możliwym wyjaśnieniem jest wskazanie pozycji w dzienniku jachtowym, które nie było monitorowane odpowiednią pozycją na mapie morskiej, ani na elektronicznej mapie morskiej, która była by wtedy wykorzystywana przy wadliwych ustawieniach. Kolejnym czynnikiem mogącym mieć wpływ na przebieg wydarzeń było ukształtowanie lądu: ląd był niski i płaski, co mogło sprawiać wrażenie, że znajduje się znacznie dalej niż w rzeczywistości. Nie można też lekceważyć tego, że jednostka była narażona na znaczący dryf spowodowany zachodnim wiatrem i prądem wschodnim.
W tym kontekście można odnotować, że bränning, który został zaznaczony na mapie morskiej w dużej skali, nie jest widoczny na mapie morskiej w mniejszej skali. Ten fakt podkreśla znaczenie, że nie można polegać wyłącznie na jednej metodzie nawigacji. Jest to szczególnie istotne, kiedy pracuje się na elektronicznej mapie morskiej, na której szybko można zmieniać skalę.
Z rozmowy z oficerem wachtowym wynika ponadto, że był niepewny jaka jest różnica między obszarem Falsterborev i latarnią Falsterborev. Dlatego uważał, że przestrzega instrukcji kapitana, kiedy okrążył obszar Falsterborev, zamiast latarni Falsterborev, która położona jest znacząco dalej na zachód. Ta okoliczność wskazuje też na to, że wadliwe było przekazywanie informacji między kapitanem a oficerem. Należy też odnotować, że oficer na wachcie był też zajęty innymi zadaniami pracy w maszynowni (usuwaniem wody) i dlatego nie w pełni koncentrował się na nawigacji.
Konkludując, wszystko wskazuje na braki zarówno w planowaniu jak i w realizacji rejsu (patrz również rozdziały 2.2 i 2.4). Fakt, że kapitan podał, że nie podjąłby się zlecenia, gdyby nie miał ze sobą swojego własnego komputera wskazuje ponadto, że nie spodziewał się, a w każdym razie nie zakładał, że rejs został dobrze zaplanowany i że jednostka była wystarczająco dobrze wyposażona. Komisja Badania Wypadków dokonuje łącznej oceny, że armator powinien poprawić kontrolę nad pracami wykonywanymi na jednostce, w celu zapewnienia bezpiecznej działalności.
Kompas magnetyczny marki Autonautic mieścił się na jednostce ZJAWA IV w sterówce, co należy uznać za niewłaściwe, ponieważ był zlokalizowany zbyt blisko źródeł zakłócania takich, jak kontrola silnika. Aby jednak nawet takie umieszczenie dawało prawidłowe wyniki, niezbędna jest istotna korekta, która z drugiej strony osłabia właściwości kierunkowe kompasu i igła porusza się zbyt wolno.
To, że kompas Autonautic był narażony na silne zakłócenia, a tym samym utracił swoją funkcjonalność, znajduje potwierdzenie w zdjęciach, które były zrobione przed zdarzeniem oraz pomiarami, które wykonano na zlecenie Komisji Badania Wypadków po wejściu na mieliźnie. Wyjaśnia to również, dlaczego załoga uznawała, że kompas nie działa. Działanie kompasu było tak słabe, że załoga miała wrażenie, że kompas się w ogóle nie porusza.
Załoga usiłowała rozwiązać ten problem, wymieniając kompas Autonautic na kompas Weilbach i tym samym, przenosząc go ze względnie spokojnego położenia na pozycję, gdzie obecne były zupełnie inne zakłócające pola magnetyczne. Doprowadziło to do tego, że załoga uznała, że również ten kompas nie funkcjonuje.
Postępowanie z kompasem wskazuje na to, że załoga nie miała wystarczającego zrozumienia jak działa kompas magnetyczny i jak należy z nim postępować. Ten wniosek znajduje również poparcie w fakcie, że na pokładzie nie było żadnych tablic dewiacji. Tego faktu w żaden sposób nie kwestionuje ani załoga, ani polski organ nadzoru, co nie jest zgodne z międzynarodowymi wymogami.
Procedury dotyczące zatwierdzania i kontroli lokalizacji kompasu i jego funkcjonowania tak, aby mógł funkcjonować optymalnie, zostały w związku z tym naruszone. W związku powyższym dotyczy to, poza armatorem i załogą, również państwa bandery i towarzystwa klasyfikacyjnego.
- OPINIA
- Na jachcie nie funkcjonowało ani ogrzewanie ani kuchenka.
- Jedzenie na pokładzie było spartańskie i ograniczone do żywności, którą można było przygotować po dodaniu ciepłej wody.
- Dostępne i aktualne mapy morskie nie były wykorzystywane, nawigacja wykonywana była tylko za pomocą starych map morskich i prywatnego komputera kapitana , który nie spełniał standardów ECDIS.
- Lokalizacja kompasów i wiedza na temat ich funkcji była wadliwa.
- Był to pierwszy rejs pierwszego oficera w tym obszarze.
- Oficer poświęcał część swojej uwagi na inne zadania niż nawigacja (usuwanie wody).
- Nie można wykluczyć, że oficer pomylił obszar Falsterborev z latarnią Falsterborev.
- Oficer dyżurny nie przestrzegał zaplanowanej przez kapitana trasy.
- Jednostka była narażona na dryf w kierunku wschodnim.
- Jednostka weszła na mieliznę i osiadła na niej.
- Rejs był niewłaściwie zaplanowany i wadliwie zrealizowany.
- Wadliwe okoliczności na pokładzie prawdopodobnie miały negatywny wpływ na planowanie i realizację rejsu.
Wejście na mieliznę spowodowane było przez to, że jednostka była prowadzona po trasie, która uznawana była za bezpieczną, ale bez kontrolowania pozycji przy pomocy uzupełniających metod nawigacji. Spychanie przez wiatr i prąd również mogły przyczynić się do tego, że jednostka zbliżyła się do płycizny, bardziej niż to można było przewidzieć. Kolejną przyczyną mógł być fakt, że oficer częściowo był zajęty innymi zadaniami pod pokładem. Nie jest też wykluczone, że pomylił obszar Falsterborev z latarnią Falsterborev, co sprawiło, że jednostka została wprowadzona na płyciznę.
Złe warunki polegające na spartańskim jedzeniu, zimnie i wilgoci mogły mieć negatywny wpływ na planowanie i przeprowadzenie rejsu.
Funkcja armatorska w Morskim Ośrodku Edukacji Polskiego ZHP według informacji z powodu zdarzenia spowodowała wprowadzenie systemu zarządzania bezpieczeństwem Safety Management System (SMS) w celu zapewnienia bezpiecznej nawigacji i dobrej praktyki żeglarskiej.
Ponieważ armator po zdarzeniu podjął czynności, które należy uznać za właściwe i adekwatne, Komisja Badania Wypadków odstępuje od wydania dalszych rekomendacji dla armatora (patrz rozdział 4).
Polska administracja morska dostaje rekomendacje, aby:
- Uzupełnić swoje procedury kontroli tak, aby lepiej obejmowały kompasy magnetyczne i korzystanie z kompasu magnetycznego (patrz rozdział 2.4). (RS 2017:06 Rl)
SHK oczekuje w terminie do 5 marca 2018 roku odpowiedzi na temat tego, jakie czynności zostały podjęte, w związku z rekomendacjami przekazanymi w niniejszym raporcie.
W imieniu Komisja ds. Badania Wypadków
| Helene Arango Magnusson | Jörgen Zachau |
[1] Oznakowanie zachodnie zlokalizowane jest na zachód od przeszkody (przy czym przejście jest na zachód od oznakowania)
[2]AIS (Automatic Information System) sprawia, że jednostka może widzieć informacje na temat innej jednostki na ekranie swojego własnego urządzenia AIS. Informacje te przechowywane są między innymi w urzędzie morskim i możliwe jest w związku z tym rekonstrukcja rejsu.
[3] JRCC (Joint Rescue Coordination Centre) jest to szwedzkie morskie pomocnicze centrum koordynacyjne centrala ratownictwa morskiego
[4] PAN-PAN jest wywołaniem ponaglenia (urgency) (pilna informacja radiowa)
[5] M oznacza minuty odległości (około 1 852 metry).
[6]Strefa przybrzeżna przeznaczona jest wyłącznie do określonego ruchu np. ruchu żaglowego.
[7] Na mapach morskich często zaznaczone są tzw. izobaty
[8]Kambuz –kuchnia na jednostce statku
[9] GPS (Global Positioning System) jest systemem pozycjonowania satelitarnego.
[10] ECDIS (Electronic Chart Display and Information System) jest to elektroniczny system map morskich o szczególnym standardzie, który musi być spełniony po to, aby system ten mógł być główną metodą nawigacji.
[11] Wprowadzanie danych polegało na notowaniu godziny, pozycji i kursu.
[12] Tabela dewiacji jest unikalna dla danego kompasu i zawiera informacje jak duży może być błąd wskazania kompasu. Poprzez korektę błędu uzyskuje się nowy kurs sterowania.
[13] Pojawiły się również informacje o trzecim kompasie, który miał być przechowywany w magazynie. On jednak nie został odnaleziony i w związku z powyższym nie można było zweryfikować istnienia tego kompasu.
[14] Długość 1 kabla to jedna dziesiąta mili morskiej czyli 185,2 m.
[15] Wysokość fali znacznej to średnia wysokość najwyższej jednej trzeciej fali w okresie 30 minut. Oznacza to, że pojedyncze fale mogą być znacznie wyższe
[16] VHF (Very High Frequency) jest to pasmo częstotliwości w komunikacji radiowej.
[17] Tak naprawdę to była Silva oraz Autonautic dwie różne marki
[18] SOLAS (International Convention for the Safety of Life at Sea).