Wojewoda Koszaliński, 1984, wejście na mieliznę, Bałtyk
Orzeczenie Izby Morskiej w Szczecinie z dnia 29.01.1985 r: -WMS 236/85)
Wyjście jachtu w 10-dniowy rejs szkoleniowo-stażowy na Morze Bałtyckie – Brak na jachcie właściwej mapy – Podchodzenie do Wielkiego Bełtu – Nieokreślenie pozycji przez II oficer – Nieobudzenie przez nią kapitana wbrew wcześniej wydanemu poleceniu – Dwukrotne zejście pod pokład w celu obudzenia załogi na zmianę wachty i pozostawienie na nim samego załoganta – Wykreślenie przez II oficer pozycji jachtu, która wypadła na lądzie – Zauważenie czerwonego światła przed jachtem – Wejście jachtu na mieliznę – Przybycie na pokład kapitana – Ogłoszenie alarmu dla załogi – Uruchomienie silnika i zrzucenie żagli — Przesondowanie głębokości wokół jachtu – Nieudane próby zejścia z mielizny – Pomoc duńskich łodzi rybackich – Zejście jachtu z mielizny – Wysokie koszty ratownictwa – Orzeczenie Izby Morskiej – Wina kapitana i II oficer – Sankcje.
TEZY
- Kapitan jachtu zmieniając podczas rejsu szkoleniowo-stażowego zaplanowaną trasę powinien mieć na uwadze umiejętności załogi i posiadane na jachcie mapy.
- W razie znajdowania się na jachcie tylko mapy generalnej obejmującej zmienioną trasę rejsu kapitan obowiązany jest w sposób wzmożony nadzorować nawigację prowadzoną przez oficerów.
- Przebieg wypadku
W dniu 14.09.1984 r. o godz. 2140 (pojemność brutto 33,47 TR, długość 15,77 m, szerokość .5,27 m, zanurzenie 2,50 m, napęd – żagle o powierzchni 100 m kw, wyposażony w silnik spalinowy Ursus S-4003 o mocy 38,2 KM, armator – Klub Morski Ligi Obrony Kraju “TRAMP” w Koszalinie) opuścił port w Darłowie udając się w 10-dniowy rejs szkoleniowo-stażowy na Morze Bałtyckie. Jacht dopuszczony do uprawiania żeglugi bałtyckiej bez ograniczeń, posiadał ważną do 30.11.1984 r. kartę bezpieczeństwa i ważne do października 1987 r. świadectwo klasy.
Wyposażony był w dwa magnetyczne kompasy: sterowy i główny z namiernikiem szczelinowym, posiadające tabele dewiacyjne wykonane na miesiąc przed rejsem, dwa radiotelefony, radar i echosondę, która jednak była niesprawna s/y Wojewoda Koszaliński. Na jachcie wychodzącym na zachodni Bałtyk znajdowała się mapa polska nr 302, locja południowej części Bałtyku i wybrzeża szwedzkiego oraz nieaktualny angielski spis świateł.
Kapitan jachtu (lat 40, wykształcenie średnie techniczne, dyplom jachtowego kpt. ż. b. z 1978 r., około 14 lat pływania, przepływane ponad 50 000 Mm na jachtach morskich, około 800 godzin w żegludze bałtyckiej jako kapitan, około 6 lat jako kapitan jachtu)
prowadził już 10-dniowe rejsy, a ponadto był kapitanem w trzech rejsach: Kołobrzeg-Morze Czarne, Kołobrzeg- Brazylia oraz Darłowo-Karaiby (USA).
W dniu 18.09 w godzinach popołudniowych jacht wszedł do zatoki Kilońskiej. Około godz. 1600, kiedy na jego trawersie znajdowała się latarnia Kiel wachtę objął I oficer (lat 48, wykształcenie wyższe prawnicze, dyplom jachtowego sternika morskiego z 1977 r., około 10 lat pływania). Około godz. 1900 zidentyfikował on latarnię morską Kelsnor i wykonał namiar. Określił pozycję jachtu oraz jego kurs. O godz. 1920 dokonano zwrotu przez sztag i wykreślono kurs KD=164°.
Kiedy o godz. 2000 jacht znajdował się na pozycji 54°39’N, 010°46’E. Wachtę od I oficera przejęła II oficer (lat 32, wykształcenie średnie ekonomiczne, dyplom sternika jachtowego z 1979 r., około 4 lata pływania na jachtach morskich) oraz dwaj załoganci, z których jeden zajął stanowisko przy sterze. Kapitan jachtu, obecny na pokładzie polecił II oficer określenie charakterystyki widocznej latarni Kelsnor. Wykonała je prawidłowo. Nawigację prowadziła na mapie polskiej Nr 302, na której nie było latarni Albuen.
O godz. 2130 wykonano zwrot przez sztag na KK=020°. Po zmianie kursu na 030° jacht szedł na północ i kurs prowadził w cieśninę Wielki Bełt. Wiał wiatr z kierunku SE o sile 5°B, widzialność była bardzo dobra, stan morza 4. O godz. 2135 kapitan wraz z II oficer wykonali namiar kompasowy na latarnię Kelsnor. Namiar rzeczywisty wynosił 315°. Nie określano dokładnej pozycji jachtu. Kapitan przypomniał II oficer zasady wykonywania namiarów i określania pozycji na mapie. Krótko potem, kapitan poleciwszy jej aby ponownie wykonała namiar za godzinę i ma zmianę wachty i przed godz. 2400 obudziła go, udał się pod pokład na spoczynek.
O godz. 2300 II oficer wykonała namiar na latarnię Kelsnor. Namiar rzeczywisty wynosił 300°. Na jej polecenie sternik trzymał kurs KK=020°. Sama prowadziła nawigację w oparciu o wskazania kompasu głównego ma nadbudówce. Przekazując dane sternikowi brała pod uwagę poprawkę.
Z lewej burty jachtu widać było statki w drodze oraz światła latarni morskiej, oddalające się za rufą. Przed przystąpieniem do wykreślenia pozycji jachtu na godz. 2400 II oficer zeszła pod pokład i obudziła III oficera, a następnie o godz. 2355 załoganta w celu objęcia przez nich wachty. Ponieważ III oficer nie przyszedł na pokład, II oficer ponownie zeszła pod pokład obudzić go. Na pokładzie jachtu był sam załogant K. W tym czasie była bardzo dobra widzialność, wiatr SE 4°B, stan morza 3.
O godz. 0010 II oficer wykonała ponownie namiar rzeczywisty na latarnię Kelsnor, który wynosił 240°. Według wykreślonej na godz. 2400 pozycji jacht znajdował się na lądzie. W tym momencie zdała sobie sprawę z tego, że pozycja jest nieprawidłowa. O godz. 0015 ster przejął załogant K, który utrzymywał kurs 040°. Z lewej burty na skos widać było światła statków w drodze a na wprost przed jachtem czerwone światło, które w pewnym momencie z nalazło się w linii diametralnej jachtu. O godz. 0020, kiedy II oficer kończyła wyznaczać linie pozycji jachtu wypadającej na lądzie s/y Wojewoda Koszaliński ostro hamując i szorując dnem kadłuba po piasku wszedł na mieliznę. Z pokładu zauważono pulsujące światło latarni Albuen. Wchodząc na mieliznę jacht jakby przeszedł garb.
W tym momencie na pokładzie był sam załogant K. Bezpośrednio po wypadku na pokład przybył III oficer. Jacht zatrzymał się na mieliźnie z przechyłem około 10° na lewą burtę. II oficer obudziła kapitan, który natychmiast objął prowadzenie jachtu. I oficer, którego obudził wstrząs, również przybył na pokład. Kapitan ogłosił alarm dla załogi i wydał polecenie uruchomienia silnika i zrzucenia żagli.
Dotychczas jacht miał postawione żagle: grot, bezan i kliwer. Przy zrzucaniu grota wystąpiły trudności, gdyż zaciął się pełzacz. Kapitan wszedł na maszt i odbezpieczył go. W miejscu osadzenia statku dno było muliste i piaszczyste. I oficer wykonał namiar na latarnię Kelsnor i widoczną w sektorze czerwonym latarnię Albuen. Jacht stał na mieliźnie na pozycji 54°48,5’N i 010°56,6’E. W tym czasie panowała bardzo dobra widzialność, w warunkach wiatru SE 4°B i stanie morza 3.
W chwili wejścia na mieliznę kurs kompasowy wynosił 020°, log wskazywał 2896,9, KR wynosił 015°, a prędkość jachtu 5,9 w. III oficer przesondował głębokości wokół jachtu i stwierdził, że jacht stojący prostopadle do linii brzegowej całą powierzchnią kilu oparł się o mieliznę. Odległość od brzegu wynosiła około 400 m. Około 30° w lewo widać było światła latarni Albuen w czerwonym sektorze, a przed jachtem słaby zarys lądu. Niezwłocznie przystąpiono do prób zejścia z mielizny. Uruchomiono silnik na “wstecz”. Czterej członkowie załogi weszli na bom grota w celu przebalastowania jachtu na lewa burtę. Inni w tym czasie stawiali kliwer w celu obrócenia jachtu w kierunku pełnego morza.
Pomimo tego manewru jacht po pewnym czasie wrócił w swoje poprzednie położenie na mieliźnie. Parokrotnie próbowano rzucić kotwicę z prawej burty od strony rufy i wybierać ją ręcznie na dziobie. Kotwica po pewnym czasie puszczała. Przez cały czas pracowano silnikiem “wstecz”. Na dziobie postawiono genuę, na rufie – bezana. Próby te także okazały się bezskuteczne. W tym czasie wiatr wzmógł się do 6°B, stan morza do 5.
O godz. 0740 w pobliże jachtu podeszły trzy duńskie łodzie rybackie. Na jedną z nich podano hol. Ustawiona w linii diametralnej jachtu łódź ta podjęła próbę ściągnięcia jachtu z mielizny. Zakończyła się ona niepowodzeniem. Następnie podano z topu grotmasztu jachtu linę na kolejną łódź, a z rufy linę na trzecią łódź.
Uruchomiono silnik jachtu na “cała wstecz”. W tym czasie czterej członkowie załogi weszli na bom grata wychylony na lewą burtę. Jednocześnie rybak z motorówki przejął fał grota i ciągnął z lewej burty naprzód.
O godz. 1000 w wyniku pomocy łodzi rybackich oraz pracy własnego silnika s/y Wojewoda Koszaliński zszedł z mielizny i odzyskał pływalność. Na jachcie usunięto wodę z komory łańcuchowej na dziobie i odpompowano wodę z zęz. Pomiary zęz nie wykazały przecieków.
Po wypadku jacht udał się do duńskiego portu Nakskov, gdzie załoga została aresztowana. W dniu 19.09 kapitan powiadomił telegraficznie armatora o wypadku.
Za ściągnięcie jachtu z mielizny rybacy duńscy zażądali wynagrodzenia w kwocie 95 tys. DK.
- Ocena Izby Morskiej
- Przygotowanie jachtu do rejsu
W sezonie letnim 1984 r. armator jachtu organizował cykl 10-dniowych rejsów szkoleniowo-stażowych na Morzu Bałtyckim.
Podziału poszczególnych funkcji dokonywał kapitan jachtu w oparciu o wpisy dotyczące praktyki żeglarskiej, zawarte w książeczkach żeglarskich kandydatów na rejs, w zależności od stażu i posiadanego doświadczenia żeglarskiego.
Jacht posiadał środki ratunkowe zgodnie z wymaganiami aktualnej karty bezpieczeństwa. W znajdującej się na wyposażeniu echosondzie brak było oscylatora. Ponadto członkowie załogi sygnalizowali trudności z uruchomianiem radaru ze względu na długi czas nagrzewania i możliwość pracy równolegle z .pracą silnika.
Z dokumentacji przedstawionej przez armatora wynika, że radar ten przed rejsem i po jego zakończeniu był sprawny. Rejs był planowany na akwen Bałtyku Wschodniego. Kapitan jachtu wyjaśnił, że zmienił trasę rejsu już na pełnym morzu biorąc pod uwagę aktualne warunki hydrometeorologiczne. Jacht posiadał zasadnicze wyposażenie nawigacyjne, tj. przyrządy nawigacyjne i mapę generalną Nr 302, która pozwalała na wybór trasy i określenie odległości: Są na niej zaznaczane tylko ważniejsze znaki nawigacyjne i nie nadaje się do żeglugi przybrzeżnej. Skala mapy uniemożliwia bowiem określenie pozycji w stopniu wystarczającym do bezpiecznej żeglugi na tego typu jachcie. Stopień dokładności tej mapy nie pozwala także na korzystanie z dokładnego oznaczenia torów wodnych w Wielkim Bełcie. Podobnie zarys izobaty 5-metrowej, która powinna stanowić granice bezpiecznej żeglugi dla jachtu jest na tej mapie przybliżony i nieprecyzyjny. Mapa ta była poprawiana w maju 1981 r.
2 Droga jachtu spod śluzy Holtenau do miejsca wypadku
Drogę jachtu próbowano ustalić na podstawie zapisów w dzienniku jachtowym. Były one jednak niedokładne, nie podawały dostatecznych ilości danych do określenia pozycji. Podawane pozycje na koniec wacht nie były zgodne z tymi, jakie wynikały z namiarów na poszczególne znaki nawigacyjne i kursów, którymi jacht żeglował. Również zapis co do kierunku do godz. 2100 jest nieprawdopodobny. Między godz. 1600 a 1900 wykazano kierunek wiatru NE 45°, a kierunek drogi nad dnem zapisany w dzienniku 15°, co wskazywałaby, że jacht szedł bardzo ostro do wiatru 030°. Jest to ze względów konstrukcyjnych jachtu niemożliwe. W rzeczywistości między pozycją na godz. 1600 a godz. 1900 jacht przesuwał się nad dnem w kierunku 050°, co pozostaje w sprzeczności z zapisem dotyczącym kierunku wiatru. O godz. 1907 wg zapisów dziennika jachtowego, wykonano namiar kompasowy na latarnię morską Kelsnor – 040°. Zgodnie z zasadami nawigacji, należało wziąć namiar rzeczywisty. Nie oznaczono wówczas stanu logu ani odległości od latarni co uniemożliwiało określenie pozycji jachtu. Z wyżej przytoczonych względów Izba nie mogła ustalić drogi jachtu w oparciu o te zapisy.
Kapitan wyjaśniał, że zapisy zawarte w dzienniku od godz. 1600 do 1900 były podawane jako pilotowe a więc na widoczny z daleka ląd. Jacht szedł kursem na wiatr. Taka droga jachtu zdaniem Izby była możliwa tylko przy wietrze wiejącym z kierunków ESE do SE przy sterowaniu maksymalnym ostro do wiatru.
Wg zapisów o godz. 1920 wykonano zwrot przez sztag na kurs kompasowy KK=040°, bez określenia dokładnej pozycji jachtu. Na godz. 2000 podano pozycję jachtu 54°39’N i 010°46’E nie wskazując, z czego ta pozycja wynika.
Izba Morska nie była także w stanie odtworzyć drogi jachtu między godz. 1900 a 2000 z powodu braku danych w dzienniku jachtowym. O godz. 2130 wykonano zwrot przez sztag na kurs rzeczywisty KR=030°, również nie określając pozycji jachtu. Ze względu na bardzo dobrą widzialność przed i w czasie wypadku widoczne światła latarni Kelsnor z odległości 9 Mm, a także latarni Westermarkelsdorf i Flugge (latarnie były oznakowane na mapie Nr 302) umożliwiały namiary, które dałyby dokładną pozycję jachtu.
O godz. 22.35 dokonano namiaru rzeczywistego na latarnię Kelsnor NR=315°, bez podania stanu logu i odległości do latarni, co również nie daje pozycji jachtu w tym czasie. Od tego momentu do godz. 2400 nie wykonano namiarów i nie określano pozycji jachtu. Wprawdzie z zapisu na kartce brudnopisu wynika, że dokonano namiaru rzeczywistego na latarnie Kelsnor o godz. 2300, który wyniósł NR=300°, lecz również nie podano odległości do obiektu namierzanego. Na podstawie namiaru z godz. 2235 wg dziennika jachtowego i namiaru o godz. 2300 wykazanego na kartce brudnopisu, uwzględniając przebytą drogę jachtu między godz. 2235 a 2300, uzyskano by pozycję 3,5 Mm w prawo od założonego kursu drogi nad dnem i gdyby jacht szedł tym kursem, tj. 015°, to wejście na mieliznę byłoby wcześniejsze i w innej pozycji.
Stawia to pod znakiem zapytania wiarygodność namiaru zanotowanego na karteczce w brudnopisie. W dzienniku jachtowym określono pozycję wejścia jachtu na mieliznę dokonując namiaru na latarnię morską Kelsnor i Nakskov Fiord.
- Zaniedbania lI oficer. Przyczyna wypadku
Odtwarzając drogę jachtu wykazano, że pełniąca wachtę II oficer mimo poleceń kapitana nie dokonywała namiarów, nie ustalała też pozycji jachtu, a także nie obserwowała znaków nawigacyjnych. Wprawdzie na mapie, na której prowadzano nawigację, nie było oznakowanej latarni Albuen, to jednak przy panującej wówczas widzialności zainteresowana powinna była zauważyć wcześniej światła tej latarni, a nie dopiero w momencie wypadku. Zwłaszcza, że był to sektor światła czerwonego.
Nie zaobserwowała także świateł latarni Westermarkelsdorf i Flugge. Ponadto nie wykonała ona polecenia kapitana obudzenia go na zmianę wachty o godz. 2400. O tej godzinie podjęła sama próbę ustalenia .pozycji jachtu, jednak w tym czasie dwukrotnie schodziła pod pokład jachtu, aby obudzić członków załogi na zmianę wachty. Czynności te przeszkodziły jej w koncentracji potrzebnej dla określania pozycji. Powinna była wysłać do budzenia jednego z dwóch członków załogi, którzy pełnili razem z nią wachtę.
Nawet wtedy, kiedy ustaliła pozycję jachtu około godz. 0010, która wypadła na lądzie, nie obudziła kapitana. Opisane wyżej zaniedbania II oficer były przyczyną wejścia s/y Wojewoda Koszaliński na mieliznę.
Prawidłowo prowadzana nawigacja przy brzegu powinna sprowadzać się do częstej kontroli pozycji jachtu i ciągłego obserwowania znaków nawigacyjnych. II oficer zdawała sobie sprawę, że nie jest jeszcze doświadczonym żeglarzem. Powinna była w trudnej sytuacji poprosić o pomoc kapitana lub innego bardziej doświadczonego członka załogi, zwłaszcza że miała polecenie obudzenia kapitana o godz. 2400. Dokładna analiza nawet tej niewłaściwej mapy powinna dodatkowo skłonić ją do prowadzenia starannej nawigacji, ponieważ jacht żeglował w niewielkiej odległości od brzegów. Powinna też analizować wskazania zawarte na mapie, a dotyczące głębokości.
- Przyczynienie się kapitana jachtu do wypadku
Kapitan jachtu decydując się na przejście Wielkim Bełtem musiał zdawać sobie sprawę, że nie posiada właściwych pomocy nawigacyjnych. Podjęciem takiej decyzji spowodował, że prowadzono nawigację w trudnym rejonie, na mapie o małej dokładności. Kodeks morski w art. 79 § 2 stanowi, że kapitan jest obowiązany osobiście prowadzić statek przy wchodzeniu do portów, kanałów i rzek, wychodzeniu z nich oraz w obrębie portów jak również w każdym przypadku nasuwającym trudności lub niebezpieczeństwa. Jest rzeczą nie budzącą wątpliwości, że w momencie udania się kapitana na spoczynek, tj. około godz. 2300 jacht żeglował w rejonie nasuwającym trudności lub niebezpieczeństwa.
Schodząc pod pokład kapitan nie określił dokładnej pozycji jachtu. Zdawał sobie też sprawę, że oficer wachtowy nie posiada dużego doświadczenia, prowadzi nawigację na niewłaściwej mapie, a część załogi z powodu trudnych warunków choruje. Kapitan powinien tak rozłożyć swoje siły, aby w momencie najtrudniejszym dla żegluga samemu prowadzić nawigację. Przepis art. 80 § 1 k.m. nakłada na niego obowiązek dochowania staranności sumiennego kapitana statku przy wszystkich czynnościach służbowych. Z instrukcja w sprawie prowadzenia dziennika jachtowego wynika, że dziennik ten powinien być codziennie sprawdzany i podpisywany przez kapitana. Szczegółowe postanowienia dotyczące sposobu prowadzenia dziennika jachtowego wymagają zapisywania wszelkich zmian kursów i poprawek, danych dotyczących kursów pilotowych, zmiany kierunków i prędko ci prądów i wiatrów, manewrów żaglami i silnikiem, wyników sondażu, określanych pozycji. Odnotować należy także czas przejścia trawersów znaków nawigacyjnych podając stan logu, odległość od znaków i burtę, z której się go zostawia.
Tymczasem z dokonanych ustaleń wynika, te pozycje z namiarów i przebytej drogi nie zgadzają się z pozycjami podanymi na koniec wachty. Nie określano pozycji jachtu w momencie dokonywania zwrotów. Kiedy jacht zbliża się do brzegów pozycje winny być wykonywane wcześniej i korygowane ze wskazaniami głębokości. Z zapisów w dzienniku jachtowym wynika, że kapitan nie kontrolował pozycji określonych przez oficerów. Sam zaś przyznał, że zapisy nie odpowiadają drodze jachtu spod latarni Biedo południowego cypla wyspy Langeland. Wyrazem niestaranne, nawigacji uwidocznionej w zapisach dziennika mogą być okoliczności mijania latarni Kiel. Wg nich o godz. 1559 minięto lewą trawers tej latarni. Minutę później o godz. 1600 namiar rzeczywisty na tę latarnię wynosił NR = 110°. Z pozycji jachtu określonej na godz. 1600 zaś wynika, że latarnię minię to po prawej burcie.
Wątpliwości budzi także sam sposób prowadzenia dziennik jachtowego, w którym są widoczne skreślenia lub przerobienia poszczególnych cyfr. Takie praktyki są niedopuszczalne tym bardziej, że był to rejs szkoleniowo-stażowy.
- Sankcja
Zaniedbania popełnione przez II oficer pozostające w związku przyczynowym z wypadkiem wskazują na brak u zainteresowanej kwalifikacji wymaganych dla pełnienia funkcji oficerskiej na statkach sportowych. Orzekając wobec niej sankcję pozbawienia na czas określony prawa pełnienia tej funkcji Izba uwzględniła sumę zaniedbań oraz skutki wypadku. Jednoczesne uzależnienie przywrócenia tego prawa od pełnienia w tym czasie funkcji oficerskich i ponownego zdania egzaminu na stopień sternika jachtowego w zakresie nawigacji, uzasadnione jest celowością umożliwienia zainteresowanej uprawiania żeglarstwa morskiego wraz z uzupełnieniem kwalifikacji, których brak wykazała w ostatnim rejsie.
Od kapitana jachtu .przeznaczonego do szkolenia załóg o niskim stopniu obycia z morzem powinno się wymagać wysokich kwalifikacji. Od jego bowiem wiedzy i staranności uzależnione jest w największym stopniu bezpieczeństwo załogi i jachtu. Tymczasem popełnione przez niego zaniedbania, którymi przyczynił się do wypadku wskazują, że nie posiada on niezbędnych kwalifikacji do wykonywania tej odpowiedzialnej funkcji. Przy wymiarze zastosowanej sankcji Izba kierowała się wagą zaniedbań i ich skutkami.
- Przebieg akcji ratunkowej
Po nieudanych próbach zejścia z mielizny w oparciu o własne siły załoga jachtu przyjęła pomoc samorzutnie oferowaną przez rybaków duńskich. Dotychczas istniała praktyka bezinteresownego niesienia pomocy będącemu w niebezpieczeństwie jachtu i załodze. Stąd też kapitan jachtu nie mógł spodziewać się takiego nasilenia złej woli ze strony ratowników, którzy w czasie prób przeprowadzenia rozliczania finansowego akcji grozili nawet użyciem noża.
O wypadku kapitan powiadomił armatora dopiero po zejściu z mielizny, zakładał on bowiem, że koszty za udzielone ratownictwo dadzą się mieścić w możliwościach finansowych załogi, a aranżowanie pomocy z kraju pociągnęłoby ze sobą niewspółmiernie duży koszt.
Do czasu zakończenia postępowania przed Izbą Morską spór o wynagrodzenie ze akcję ratowniczą nie został jeszcze rozstrzygnięty.
Z tych względów zachowanie załogi jachtu po wypadku nie nasuwa za strzeżeń.
III. Orzeczenie Izby Morskiej
Izba Morska w Szczecinie orzekła, że:
- Przyczyną wejścia na mieliznę s/y Wojewoda Koszaliński na przybliżonej pozycji 54°48,5’N, 010°56,6’E podczas podchodzenia do Wielkiego Bełtu w dniu 19.09.1984 r. o godz. 0020 w warunkach bardzo dobrej widzialności, wiatru SE 4°B i stanu morza 3 było nieprawidłowe postępowanie II oficer, która:
1) od godz. 23.00 nie kontrolowała pozycji jachtu i nie prowadziła właściwej obserwacji znaków nawigacyjnych,
2) nie wykonała polecenia kapitana – obudzenia go przed godziną 2400,
3) źle zorganizowała zmianę wachty, schodząc dwukrotnie pod pokład jachtu w celu budzenia członków następnej wachty.
- Do wypadku przyczynił się zawinionym postępowaniem kapitan, który:
1) zmienił trasę rejsu bez uwzględnienia posiadanych pomocy nawigacyjnych, przez co spowodował że prowadzono nawigację w trudnym rejonie na mapie generalnej o małej dokładności,
2) w rejonie nasuwającym szczególną trudności lub niebezpieczeństwo opuścił pokład jachtu udając się na spoczynek bez określenia dokładnej pozycji jachtu i pozostawiając na wachcie niedoświadczoną II oficer,
3) zaniedbał prowadzenia starannej nawigacji, a w szczególności rzadko określał pozycję jachtu i ze zbyt małą dokładnością, nadto nie kontrolował pozycji określanych przez oficerów.
- Pozbawia się:
1) jachtowego kpt.ż.b. prawa pełnienia funkcji kapitana na statkach sportowych na okres jednego roku i uzależnia przywrócenia tego prawa od pełnienia w tym czasie w ciągu 500 godzin funkcji I oficera w rejsach pełnomorskich,
2j sternika jachtowego – II oficer prawa pełnienia funkcji oficerskich na statkach sportowych na okres jednego roku i uzależnia przywrócenia tego prawa od ponownego zdania egzaminu na stopień sternika jachtowego w zakresie nawigacji i pełnienia w tym czasie w ciągu 400 godzin funkcji nie oficerskich w rejsach pełnomorskich.
- Zachowanie się załogi jachtu Wojewoda Koszaliński po wypadku nie nasuwa zastrzeżeń.