Pogoria, 2010, upadek załogantki z rei w porcie Genua, Morze Śródziemne
(Orzeczenie Izby Morskiej w Gdyni z dnia 15 grudnia 2011 r. Sygn. WM-G 1/11)
Izba Morska przy Sądzie Okręgowym w Gdańsku z siedzibą w Gdyni, po rozpoznaniu sprawy spadnięcia Diany Irminy S. z górnej fokmarsrei STS Pogoria na nabrzeże w porcie Genua, w dniu 30 grudnia 2010 r.
orzeka:
I. przyczyną spadnięcia Diany S. na nabrzeże Molo Vecchio w Porcie Genua podczas przechodzenia z górnej fokmarsrei na drablinkę, w dniu 30 grudnia 2010 r. o godz. 1201, w wyniku czego doznała urazu obu kolan i złamania kości ramiennej prawej; było ześlizgnięcie się z drablinki spowodowane przechodzeniem na nią z perty w zbyt dużej odległości od fokmasztu oraz nieprawidłowe zapięcie szelek bezpieczeństwa;
Il. do wypadku przyczynili się w równym stopniu:
1. poszkodowana Diana S., gdyż przeceniła swe zdolności decydując się wejść na marsreję oraz źle zapięła szelki bezpieczeństwa;
2. kapitan statku Maciej P. przez to, że nie zapewnił właściwego nadzoru nad szkolonymi, podczas ich pierwszego wejścia na reje;
III. praktyka w zakresie szkolenia na STS Pogoria nie gwarantuje bezpieczeństwa załodze szkolnej;
IV. kosztami postępowania wynoszącymi 1476,06 zł (tysiąc czterysta siedemdziesiąt sześć złotych sześć groszy), obciążyć współarmatorów: PZŻ-Warszawa i STAP-Gdynia.
Uzasadnienie
I 1. W dniu 30. 12.2010 r. STS [Sail Training Ship] Pogoria (trójmasztowa barkentyna; stalowy, sportowy jacht żaglowy klasy *yKM; zbudowany w 1980 r. w Stoczni Gdańskiej; dł. całk. 41,30 m; szer. 8,00 m; wys. boczna 5,52 m; max. zanurzenie 3,60 m; dopuszczona do uprawiania żeglugi jako jacht żaglowy w żegludze międzynarodowej – bez ograniczeń; z załogą max. 60, min. 8 osób – w tym kapitanem z uprawnieniami kapitana jachtowego, trzema oficerami pokładowymi: jednym z uprawnieniami kapitana jachtowego oraz dwoma jachtowego sternika morskiego, mechanikiem motorowodnym, dwoma radiooperatorami z uprawnieniami LRC oraz marynarzami pokładowymi: sternikiem jachtowym i pozostałymi w stopniu żeglarzy jachtowych) stała w Porcie Genua, prawą burtą przy nabrzeżu Molo Vecchio, skąd miała wyjść w tygodniowy rejs szkoleniowo-stażowy po Morzu Śródziemnym.
Armatorem żaglowca są: STAP-Gdynia oraz PZŻ-Warszawa. Karta Bezpieczeństwa nr 140/GDY/2010 wydana 10.05.2010. i ważna do 07.01.2013 r. wymaga, aby „środkami bezpieczeństwa” na niej były m.in. 63 pasy ratunkowe.
2. Armator wydał w 2009 r. (wydanie 6) „Podręcznik oficera wachtowego”, obejmujący m.in. tytuły: „REGULAMIN STS POGORIA”, „Organizacja załogi statku” i „ Organizacja załogi, życia i służby na statku”).
Regulamin organizuje załogę w trzy grupy: „załogę stałą”, którą stanowią starszy oficer, mechanik, bosman, motorzysta i kucharz – zatrudnieni na podstawie umów o pracę; „kadrę rejsu” składającą się z kapitana, zastępcy kapitana (kapitana stażysty), oficerów wachtowych i starszych wacht oraz „załogę szkolną” tworzoną przez pozostałych uczestników rejsu.
Starszy oficer jest bezpośrednim przełożonym załogi stałej i odpowiada m.in. za szkolenie załogi.
Dziedzinę tę szczegółowo reguluje pkt 2.3. odnosząc ją do: „szkolenia adaptacyjnego oficerów”, „szkolenia wacht” – przeprowadzanego przez oficerów wachtowych oraz „szkolenia załogi szkolnej w zakresie obsługi żagli rejowych” – wykonywanego przez st. oficera i/lub bosmana, przy udziale oficerów wachtowych. Program szkolenia zawiera załącznik nr 1 do Regulaminu.
W pkt 2.4. „Alarmy i wymagania bezpieczeństwa” zamieszczono zasady m. in. bezpiecznego wejścia na maszty i bukszpryt. Według nich wchodzenie dozwolone jest wyłącznie w pasach bezpieczeństwa – przy zachowaniu minimum 3 punktowego podparcia (2 nogi + 1 ręka lub 2 ręce + 1 noga) oraz obowiązku stałego przypięcia na rei pasem bezpieczeństwa.
Załącznik 1 „Instrukcja dla oficerów – Program szkolenia w rejsach STS Pogoria” przewiduje, że szczegółowy zakres szkolenia przed wyjściem statku z portu określa kapitan, w zależności od zaawansowania (stażu na Pogorii) załogi szkolnej i oficerów oraz że szkolenie załogi szkolnej – przeprowadzane przez oficerów wachtowych przy pomocy bosmana – musi obejmować m.in.: zapoznanie z obsługą żagli rejowych.
Natomiast po wyjściu w morze, wymaga by oficer w szkoleniu swojej wachty uwzględnił bezpieczeństwo przy wejściu na maszty.
Podręcznik oficera wachtowego nie wymaga szkolenia w zakresie użycia pasów bezpieczeństwa. Przewiduje takie tylko w odniesieniu do pasów ratunkowych.
Powołane wyżej przepisy podręcznika wydrukowane zostały ze strony internetowej armatora (www.pogoria.pl) i znajdują się w kopercie wszytej do akt.
3. Załoga stała Pogorii w tym rejsie składała się z etatowych pracowników armatora: bosmana, mechanika i kucharza, oraz kapitana zaangażowanego na podstawie umowy zlecenia. Kadrę rejsu stanowili: zastępca kapitana (kapitan stażysta) i oficerowie wachtowi, a załogę szkolną uczestnicy rejsu zainteresowani spędzeniem wolnego czasu na żaglowcu oraz zdobyciem stażu na wyższe stopnie żeglarskie. Kadra i uczestnicy rejsu zaokrętowali 29.12.2010., by następnego dnia wyjść w morze.
4. W dniu 30.12.2010 r., po podniesieniu bandery, rozpoczęto szkolenie.
Pierwszy jego etap prowadził przez ok. pół godziny na nabrzeżu kapitan z bosmanem, demonstrując zakładanie pasów ratunkowych oraz szelek bezpieczeństwa – nazywanych przez armatora szelkami asekuracyjnymi. Niektórzy pomagali sobie wzajemnie, a inni prosili o pomoc bosmana i oficerów, szczególnie przy regulacji zapięć.
Uczestniczka rejsu Diana S. (lat 26, żeglarz jachtowy) również podeszła do swojego oficera wachtowego Mateusza P. (lat 25, student architektury, (patent kpt. jacht., 8 letni staż na żaglowcach rejowych) gdyż czuła że jej szelki są za ciasne. Ten stwierdził iż prawidłowo je zapięła i poradził aby poszła do bosmana wymienić na inne.
Następnie załoga zgromadziła się na pokładzie przy tratwach ratunkowych, gdzie omówiono procedurę alarmu opuszczania statku. Załoga cały czas była w szelkach bezpieczeństwa.
5. O godz. 1000 rozpoczęto drugą część szkolenia. Prowadzili je na pokładzie przy fokmaszcie: bosman, oficerowie i z-ca kapitana Łukasz D. (lat 36, patent kpt. jacht.). Trwało pół godziny i dotyczyło takielunku oraz stawiania i zrzucania żagli trójkątnych.
Wtedy bosman poinformował, że chętni mogą spróbować przejść przez pierwszą platformę fokmasztu.
Zgłosiła się niemal cała załoga, w tym Diana S.. Najpierw omówiono zasady wchodzenia na reje i perty, a następnie kierunek ruchu. Wchodzić mieli po drablinkach od lewej burty i schodzić z platformy na prawą burtę.
Wchodzącym oficerowie sprawdzali szelki, a przy platformie, na fokrei, czekali na nich Łukasz D. po lewej i Mateusz P. po prawej burcie. Podczas przechodzenia oficerowie i doświadczeni już w tym zakresie członkowie załogi, pokazywali pozostałym jak to należy robić.
W tym czasie III oficer wchodził z grupą ochotników na bombramreję.
Po tym etapie z-ca kapitana zarządził przerwę żeby załoga się ogrzała, a sam zszedł do mesy oficerskiej by przygotować listy załogi i wacht. Oprócz niego był tam kapitan i kilka innych osób.
W czasie przerwy członek załogi szkolnej M. B. zwrócił uwagę Dianie S., że ma źle zapięte szelki bezpieczeństwa. Metalowe blaszki klamry nie były ze sobą złączone, nie wchodziły w siebie, lecz tylko wpięty był w nie karabińczyk z wąsami. W związku z tym próbowali znaleźć większe szelki, obejmujące także nogi. Ponieważ się to nie udało, pozostała w dotychczasowych.
Później, po przerwie, M. B. nie zwrócił już uwagi, czy Diana S. miała nadal nieprawidłowo zapięte szelki. Ona zaś stwierdziła, że w tak spiętych szelkach podeszła do Łukasza D. skonsultować czy może wchodzić na reje, a on zezwolił.
Łukasz D. tego nie pamiętał, a Diana S. nie określiła precyzyjnie momentu, kiedy to miało miejsce.
6. Trzecia część szkolenia, prowadzona przez bosmana i Mateusza P., miała obejmować prace na rejach – naukę stawiania i klarowania żagli. Żagle były zwinięte, a chętni mieli tylko wejść na perty i wpiąć się oboma wąsami szelek.
Zgłosiło się 10-12 osób, które poinstruowano jak wchodzić, chwytać się, stawiać nogi i jak poruszać się po percie.
Ustalono, że po wprowadzeniu ludzi na maszt, bosman wejdzie na dolną marsreję i stanie po lewej burcie a Mateusz P. po prawej, aby ci obok oraz nad nimi, na górnej marsrei, mogli obserwować klarowanie dolnego marsla.
Mateusz P. stał na dolnej marsrei i wpuszczał kolejne osoby wyżej. W trakcie wchodzenia załogantów dwukrotnie rozmawiał z Dianą S.
Pierwszy raz, gdy byli na platformie, pytał, kto chce wejść na górną marsreję, a kto zostać przy marslu dolnym. Wśród kilku chętnych do wejścia wyżej, była Diana S. Gdy podczas wchodzenia miała moment zawahania i zatrzymała się na drablinkach, tuż przed wejściem na pertę, Mateusz P. zażądał aby natychmiast zdecydowała: czy wchodzi, czy rezygnuje.
Wtedy weszła na reję, stanęła obok W. Ś. i wpięła się dwoma wąsami. Ponieważ nie mogła złapać równowagi i pewnie się chwycić, a w przyjętej pozycji nie chciała pracować ani przepinać się, żeby przejść na koniec rei, postanowiła się wycofać.
Przed zejściem poprosiła dziewczynę stojąca niżej na drablinkach, by zrobiła jej miejsce. Gdy ta skinęła że rozumie, Diana S. wypięła krótszy wąs żeby dosięgnąć drablinki, zrobiła krok lewą nogą w stronę masztu, ale noga ześlizgnęła się z drablinki. Ona zaś, w rozkroku, nie zdołała się utrzymać na percie i zaczęła spadać. Na moment zawisła na dłuższym wąsie i wtedy złamała się jedna ścianka klamry szelek. Wówczas Diana S. wysunęła się z szelek i zahaczając o reje oraz reling i barierę kei, spadła na nabrzeże.
7. Pierwszej pomocy udzielili poszkodowanej lekarze – członkowie załogi szkolnej. O godz. 1221 sanitariusze przenieśli ją do karetki i przewieźli do szpitala, w którym przebywała na obserwacji do 05.01.2011 r.
W Polsce, w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Białymstoku, przebywała od 06. do 12.01.2011., gdzie rozpoznano poprzeczne złamanie trzonu kości ramiennej prawej oraz niestabilność kolana lewego. W dniu 10.01.2011 r. zoperowano kość ramienną i założono ortezę kolanową. W dniach od 13 do 18.01.2011., na oddziale ortopedyczno-urazowym szpitala w Bielsku Podlaskim, przeszła operację obu kolan. Tamże 13.04.2011. zrekonstruowano więzadło krzyżowe kolana lewego, po czym korzystała ze zwolnienia lekarskiego do 10.05.2011 r.
Il 1. Delegat Ministra Transportu Budownictwa i Gospodarki Morskiej stwierdził, że przyczyną wypadku było niezastosowanie przez poszkodowaną, pokazanego na szkoleniu, prawidłowego zapięcia szelek asekuracyjnych i to mimo zwrócenia jej uwagi przez innego załoganta.
Niezależnie od tego wnioskował o rozważenie wydania armatorowi zalecenia, by sprawdzano prawidłowość założonych szelek.
2. Armator STS Pogoria – kpt. Marek K. uważał, że przyczyną wypadku była nieostrożność i brak odpowiedniej kondycji fizycznej poszkodowanej oraz nieprawidłowe zapięcie przez nią szelek asekuracyjnych.
Podkreślił, iż na tym statku, który jest jachtem żaglowym a nie szkolnym, na maszt wchodzą tylko chętni uczestnicy rejsu, zaś załoga stała tylko ogólnie sprawdza, czy się do tego nadają. W morzu, po ogłoszeniu alarmu do żagli, nie ma czasu sprawdzać czy wchodzący na reje dobrze zapięli szelki.
Poza tym uważał, że zakładanie ich stwarza złudne poczucie bezpieczeństwa. W dotychczasowych czterech podobnych wypadkach, doświadczeni instruktorzy spadali po kilku tygodniach rejsu, bo myśleli że są przypięci.
3. Kapitan żaglowca Maciej P. był zdania, że szkolenie, którego kontrolował przebieg, przeprowadzone zostało prawidłowo.
4. Z-ca kapitana Łukasz D. podkreślił, że pełnił jako wolontariusz funkcję kapitana-stażysty. Komentując wyjaśnienia poszkodowanej przypuszczał, że w czasie przerwy mogła rozpiąć szelki, a potem nieprawidłowo spiąć. Natomiast z jej wypowiedzi wynika, iż wiedziała jak prawidłowo powinno się wchodzić i schodzić z rei, co świadczy że szkolenie było wystarczające.
5. Pełnomocnik poszkodowanej Andrzej P. wniósł o orzeczenie, że przyczynami wypadku było: nieprzekazanie wiedzy o zasadach poruszania się po rejach; niesprawdzenie szelek bezpośrednio przed wejściem na maszt oraz uprzednie dopuszczenie poszkodowanej do szkolenia przez Mateusza P. i Łukasza D. po uznaniu, iż sposób zapięcia przez nią szelek był prawidłowy.
Odpowiedzialnością za te zaniedbania obciążył też kapitana statku.
Generalnie pełnomocnik polemizował z wnioskami delegata ministra i armatora.
Uważał, że w takim rejsie należało sprawować nad uczestnikami bez wcześniejszego
przygotowania szczególną pieczę i wyznaczyć osoby odpowiedzialne za szkolenie, a zwłaszcza w szelkach bezpieczeństwa na maszcie. W tym zakresie nie zgadzał się z nazywaniem ich asekuracyjnymi i nietraktowaniem jako środka zabezpieczającego przed upadkiem. Taką ich funkcję wyprowadzał z § 18 Rozp. Ministra Sportu w sprawie uprawiania żeglarstwa, a przy tym dzielił załogę na profesjonalistów, którzy powinni dopilnować, by amatorzy właściwie je założyli. Tu miał pretensje że szkolenie nie było jednolite i nie sprawdzono każdemu sposobu zapięcia szelek.
W odniesieniu do poszkodowanej, zestresowanej wejściem na reję, zarzucił iż nie było bezpośrednio przy niej szkolącego, który pilnowałby jej na percie.
Niezależnie od tego zarzucił, że szelki – stanowiące „środek ochrony indywidualnej o złożonej konstrukcji, zapobiegający upadkom z wysokości” – nie zostały wyprodukowane przez profesjonalistę i nie miały certyfikatu bezpieczeństwa oraz nie zostały tak zaprojektowane i wykonane aby chroniły zdrowie użytkowników, a mimo to były używane na statku.
III. Izba Morska zważyła, że:
1. Nie budzi wątpliwości przebieg samego wypadku i zdarzeń bezpośrednio go poprzedzających. Izba ustaliła je na podstawie wyjaśnień poszkodowanej, zeznań świadków i zdjęć.
Wypadek zapoczątkowało wchodzenie poszkodowanej w trzeciej części szkolenia na maszt w nieprawidłowo zapiętych szelkach. Przed wejściem na górną marsreję zatrzymała się na chwilę na drablinkach żeby rozważyć czy podjęła dobrą decyzję. Ponieważ na rei poczuła się niepewnie, zaczęła wracać. Z perty na drablinkę przechodziła w zbyt dużej odległości, przez co znalazła się w szerokim rozkroku i lewa stopa ześlizgnęła się z drablinki. Pod ciężarem spadającej, złamała się jedna klamra zapięcia szelek, z których się wysunęła.
Pewne było również, że niezamkniętą lecz tylko złączoną karabińczykiem klamrę, miała już przed tą częścią szkolenia, na przerwie, kiedy po zwróceniu jej na to uwagi przez M. B., razem starali się znaleźć większe szelki.
Ewidentne było wreszcie, że w pierwszej części szkolenia miała prawidłowo zapiętą klamrę szelek. Sprawdził to na jej prośbę IV of. Mateusz P., a ponieważ nie można już było szelek poluzować, skierował do bosmana żeby je zamieniła na większe. Gdy ten powiedział że możliwa jest tylko wymiana z innym załogantem, a takiego nie znalazła, pozostała w dotychczasowych.
Musiała więc później zmienić zapięcie. Prawdopodobnie dlatego że szelki ją uwierały, wysunęła złączone blaszki klamry i tylko przełożyła przez ich otwory karabińczyk z wąsami. Nie dało się jednak ustalić, kiedy i z jakim zapięciem podeszła do z-cy kapitana Łukasza D.. Według poszkodowanej sprawdzał on zapięcie dwukrotnie: w pierwszej części szkolenia na nabrzeżu i pod koniec drugiej części na pokładzie, gdy pokazywał jak się brasuje reje, ale już po tym gdy M. B. zwrócił jej uwagę na nieprawidłowe zapięcie.
Jednakże wyjaśnienia jej nie były jednoznaczne. Na rozprawie zapięła szelki prawidłowo i wydawało jej się, iż w takich wchodziła na reję. Było to nieprawdopodobne, gdyż zdjęcie wykonane bezpośrednio przed tym dowodzi, że zapięte były źle.
Gdyby rzeczywiście z takim zapięciem podeszła do Łukasza D., a on to zaakceptował, to by znaczyło że wydał złą decyzję.
Gdy Izba starała się wyjaśnić te sprzeczności, poszkodowana oświadczyła iż nie pamięta z jak zapiętymi szelkami do niego podeszła oraz czy pomiędzy pierwszą a trzecią częścią szkolenia odpinała, zmieniała wpięcie klamry, albo zdejmowała szelki.
Natomiast Łukasz D. wyjaśnił, iż nie sprawdzał zapięć tylko dociągał paski oraz nie pamiętał czy poszkodowana pytała go o zapięcie.
Wobec tego, skoro Diana S. i Łukasz D. nie potrafili jednoznacznie przedstawić tej okoliczności, niemożliwe było ustalenie czy ona zaistniała.
Zresztą dla orzeczenia o przyczynie wypadku, którego mechanikę izba opisała w jego I punkcie, nie miało to zasadniczego znaczenia. Kwestia ta mogłaby zmienić tylko określenie osób i stopnia ich przyczynienia się do wypadku.
2. Przed wyjaśnieniem wniosków zamieszczonych w II punkcie orzeczenia, trzeba odnieść się do różnic w terminologii i znaczeniach nadawanych przez armatora i poszkodowaną statkowi, charakterowi rejsu i roli jego uczestników oraz szelkom bezpieczeństwa.
1) STS Pogoria jest według KB jachtem żaglowym. Bardziej szczegółowo określają go przepisy Polskiego Rejestru Statków [PRS], według których jest jachtem morskim – a więc przystosowanym do żeglugi morskiej i przeznaczonym do celów rekreacyjnych, turystycznych, wyczynowych, szkoleniowych oraz wychowawczych (PRS, Przepisy klasyfikacji i budowy jachtów morskich, Część I, Zasady Klasyfikacji 2012 [dalej: Przepisy]. Nadany mu symbol klasy *yKM oznacza, że jest jachtem żaglowym z napędem mechanicznym.
Konsekwencją tej klasyfikacji jest, że zasady bezpieczeństwa przy uprawianiu żeglarstwa na Pogorii, reguluje rozporządzenie Ministra Sportu w sprawie uprawiania żeglarstwa z dn. 09.06.2006 r. (Dz.U. Nr 105, poz. 712 ze zm.).
Odnośnie do środków bezpieczeństwa wymaga ono, by przed wyjściem z portu kapitan zapoznał członków załogi ze środkami będącymi na wyposażeniu jachtu oraz by przebywający podczas rejsu na pokładzie w nocy lub pracujący na maszcie, mieli założone szelki bezpieczeństwa.
2) Opisywany rejs był uprawianiem żeglarstwa, a Pogoria nie była zakładem pracy żeglarzy tworzących załogę szkolną. Żeglarze ci chcieli odbyć szkolenie na żaglowcu rejowym, niektórzy z nich zdobyć staż na wyższe stopnie żeglarskie, a część tylko spędzić rekreacyjnie i turystycznie swój wolny czas na morzu. Żaden nie miał statusu pasażera ani pracownika podlegającego przepisom prawa pracy. Sferę bezpieczeństwa, tak jak na innych jachtach, regulowało tylko wymienione rozporządzenie MS i Regulamin Pogorii.
3) Szelki bezpieczeństwa, nazywane przez armatora asekuracyjnymi, nie są środkiem zabezpieczającym żeglarzy przed spadnięciem z rei, czy innego miejsca na maszcie, a są tam stanowiska i sytuacje, w których niemożliwe jest przypinanie się do osprzętu stałego lub takielunku.
Nie są to pasy ratunkowe wymienione w KB i Regulaminie, według którego oficerowie wachtowi sprawdzają prawidłowość założenia tychże podczas alarmu opuszczania statku.
Samo prawidłowe założenie szelek i wpięcie wąsa w element osprzętu, nie gwarantuje utrzymania spadającego żeglarza. Szelki są środkiem, który ma – jako dodatkowy punkt podparcia – umożliwić operowanie dwiema rękami, tak samo na wysokości jak i na pokładzie.
Dlatego Izba nie podzieliła tezy, iż są środkiem zabezpieczającym przed upadkiem. Nie ma przy tym znaczenia jak się je nazywa – np. Regulamin w pkt 2.4.8. określa jako pasy bezpieczeństwa. Ważne jest, by zostały prawidłowo założone, gdyż to może decydować o bezpieczeństwie.
3. Skoro Regulamin dopuszcza wejście na maszty i bukszpryt wyłącznie w pasach bezpieczeństwa; wymaga by szkolenie obejmowało zapoznanie z obsługą żagli rejowych, a po wyjściu w morze oficer w szkoleniu swojej wachty uwzględnił bezpieczeństwo przy wejściu na maszty, to znaczy że uczestnicy rejsu muszą wiedzieć jak szelki zakładać.
W tym zakresie nie popełniono w szkoleniu uchybień. Wystarczyło że w pierwszym etapie szkolenia kapitan, bosman i oficerowie, pokazali jak trzeba to zrobić i sprawdzili zapięcia oraz udzielali porad zgłaszającym wątpliwości, w tym również poszkodowanej.
Pewne więc jest, że wiedziała ona jak należy zapiąć klamrę, a nieprawdziwe stwierdzenie, iż dowiedziała się o tym dopiero po rejsie. Znaczy to, że mogła co najwyżej nie zdawać sobie sprawy z zagrożenia wynikającego z niewłaściwego spięcia klamry.
W drugiej części również prawidłowo przeprowadzono szkolenie odnośnie do wchodzenia na maszt. Omówiono zasady poruszania się po drablinkach, rejach i pertach. Poszkodowana przeszła wtedy przez platformę, a oficerowie sprawdzali pasy i pokazywali, z żeglarzami którzy już wcześniej pracowali na rejach, jak bezpiecznie się tam poruszać.
Celem trzeciego etapu miał być szczegółowy pokaz stawiania i klarowania żagli. Bosman i IV oficer, po zajęciu przez szkolonych miejsc na rejach, zamierzali z dolnej marsrei demonstrować klarowanie dolnego marsla. Prawdopodobnie przyjęli, iż chętni do obserwowania tego, którzy już w drugim etapie widzieli jak należy poruszać się na rei, wykonają to właściwie.
Nie można więc zgodzić się z zarzutem, że szkolący nie przekazali wiedzy o zasadach poruszania się po rejach, a już zupełnie nie do zaakceptowania było sformułowane przy tym wymaganie, by bezpośrednio przy zestresowanej poszkodowanej ktoś stał na percie i ją pilnował, gdyż jest to niewykonalne. Skoro Mateusz P., nie mogącej się zdecydować Dianie S., kazał podjąć decyzję czy chce wchodzić na reję, to nie można mu zarzucić iż nie zareagował na jej zachowanie. To była jej decyzja i ona powinna była mierzyć swe zamiary na siły.
Ponieważ jednak doszło do wypadku, tj. do wpuszczenia poszkodowanej na maszt w źle zapiętych szelkach, a później do nieodpowiedniego jej przechodzenia z perty na drablinkę – bo w zbyt dużym, nieadekwatnym do potrzeby rozkroku, to znaczy że w tych dwóch sytuacjach nie było nikogo, kto mógłby zwrócić na to uwagę.
Wobec tego Izba uznała iż system nadzoru nad szkolonymi podczas ich pierwszego wejścia na reje wymaga w tym zakresie zmiany.
Wreszcie bezpodstawny był zarzut, że Mateusz P. i Łukasz D. dopuścili Dianę S. do szkolenia po uznaniu, iż sposób zapięcia przez nią szelek był prawidłowy. Przede wszystkim nie widział takiego zapięcia Mateusz P. i nie ma dowodu że tak zdecydował Łukasz D.. Poza tym podczas szkolenia można było chodzić nawet w rozpiętych szelkach. Ważne było tylko, by na maszt szkoleni wchodzili w prawidłowo zapiętych.
4. Ponieważ Diana S. takich nie miała, Izba za trafny uznała zarzut, że szkolący nie sprawdzili tego bezpośrednio przed wpuszczeniem chętnych na reje. Wypadek pokazał iż jest to niezbędne w sytuacji gdy nowa załoga robi to pierwszy raz. Później w morzu nie ma na to czasu i każdy żeglarz ponosi odpowiedzialność za ryzyko niewłaściwego zapięcia.
5. Jako że nie ma pewności czy prawidłowo zapięte szelki utrzymałyby Dianę S. na jednym wąsie i nie spadłaby z rei, nie ma podstaw do ustalenia, iż przyczyną wypadku było pęknięcie klamry. Z tego względu bezprzedmiotowe są też rozważania, czy pęknięciu zapobiegłoby opatrzenie wszystkich elementów szelek w atesty. Po prostu takie jakie one były, należało prawidłowo zapiąć.
W każdym razie wykluczyłoby to przyjęcie nieprawidłowego zapięcia jako współprzyczyny wypadku.
Żeby uniknąć takich sytuacji w przyszłości, trzeba mieć pewność, iż żeglarze wiedzą jak zabezpieczeni mogą wchodzić na maszty oraz że pierwsze ich wejście jest dokładnie kontrolowane i nadzorowane przez szkolących.
6. W kontekście powyższych ustaleń i wniosków Izba uznała, że do wypadku w równym stopniu przyczynili się poszkodowana i kapitan statku. Tak więc nie podzieliła ocen armatora i kadry rejsu – według których przyczyną była wyłącznie nieostrożność i brak odpowiedniej kondycji fizycznej poszkodowanej oraz nieprawidłowe zapięcie przez nią szelek asekuracyjnych, a z drugiej strony Diany S. – która winę przypisywała tylko statkowi.
Nie tak jednoznaczne wnioski do orzeczenia zgłosił Delegat Ministra, który upatrywał przyczynę w niezastosowaniu przez poszkodowaną prawidłowego zapięcia szelek, ale dostrzegł też uchybienia w procesie szkolenia i sugerował wydanie armatorowi odpowiednich zaleceń.
IV.
1. Przedstawiciel armatora – kpt. Marek K. wyjaśniał, odwołując się do rejsów, w których uczestniczył, że na Pogorii powinna być stosowana praktyka, iż na ogólnej zbiórce, w pierwszej części szkolenia, bosman pokazuje i sprawdza czy szkoleni mają prawidłowo zapięte szelki.
Później oficer sprawdza czy chętni do wejścia na maszt potrafią na rękach zawisnąć, podciągnąć się i utrzymać na drablince, gdyż trzeba to wykonać w dwóch miejscach na salingach. Wtedy każdemu sprawdza zapięcie szelek. Gdyby to zastosowano w rozpatrywanym przypadku, to Diana S. nie zostałaby wpuszczona na reję.
Następnie oficer obserwuje wchodzących z pokładu albo pokazuje, jak to należy robić i wchodzi pierwszy, a następnie z salingu kieruje ruchem. Okazało się, iż taka praktyka jest niewystarczająca.
Poza tym informował, iż na Pogorii są różne rodzaje szelek m.in. taternicze, których używają żeglarze uprawiający ten rodzaj sportu. Wisząc na nich, wykonują prace wysokościowe. Ponieważ inni nie potrafią z nich korzystać, dostają podstawowe – tj. takie jakie miała poszkodowana.
Tu wyłonił się problem zapasu szelek. W przyszłości trzeba zapewnić dodatkowo, ponad dopuszczony KB skład załogi, odpowiednią liczbę atestowanych szelek bezpieczeństwa o nietypowych rozmiarach.
2. Wypadek dowiódł, iż zarówno praktyka opisana przez armatora, jak i zastosowana w tym rejsie, nie gwarantują bezpieczeństwa załodze szkolnej.
Zdaniem Izby należy zmienić sposób postępowania tak, by szkoleni nie mieli wątpliwości jak prawidłowo założyć szelki asekuracyjne oraz jak bezpiecznie poruszać się na rejach. Dotyczy to tylko szkolenia, gdyż w morzu każdy musi sam zadbać o zachowanie wskazanych im reguł.
Żeby wykluczyć wejście na maszt osoby w nieprawidłowo założonych szelkach bezpieczeństwa, u każdej musi to sprawdzić bezpośrednio przed wpuszczeniem na drablinkę, odpowiedzialny za to członek załogi.
Przed tym powinien on zdecydować, czy chętny podoła pracy na rei i zdaje sobie sprawę z zagrożeń. W tym celu powinien przeprowadzić testy: czy szkolony zdoła się utrzymać zwisając na rękach – aby później dać radę wejść na podwantki oraz czy zniesie zwisanie nad pokładem na wąsie szelek.
Pierwsze szkolenie na rejach powinno ograniczyć się do sposobu poruszania po nich i obejmować pokaz, ciągłą obserwację oraz w razie potrzeby korygowanie błędów.
W tym celu jeden ze szkolących musi wejść przed szkolonymi i zająć miejsce, z którego będzie mógł ich nadzorować. Natomiast drugi wchodzić za nimi, by móc po drodze zareagować na ewentualne, nieprzewidziane sytuacje.
V.
Obowiązujące przepisy powinny wystarczyć by staranny kapitan Pogorii zapewnił w tym zakresie bezpieczeństwo.
Kodeks morski wymaga by dochował on sumienności przy wszystkich czynnościach służbowych, Rozporządzenie w sprawie uprawiania żeglarstwa zobowiązuje do zapoznania członków załogi z zasadami użytkowania środków bezpieczeństwa (8 17.2.), a Regulamin – stanowiąc iż zasady organizacji życia i przebiegu służby na pokładzie określają m.in. zarządzenia kapitana (2.1.2.) – nakazuje mu określić szczegółowo zakresu szkolenia, w zależności od stopnia zaawansowania załogi szkolnej i oficerów.
Na podstawie tych przepisów oraz dobrej praktyki żeglarskiej, kapitan powinien był tak zarządzić przebieg szkolenia, by nikt nie wszedł na maszt w nieprawidłowo zapiętych szelkach bezpieczeństwa, zaś w trakcie nauki poruszania się na rei, był pod stałym nadzorem oficera wachtowego lub bosmana.
Ponieważ okazało się iż te regulacje nie gwarantują właściwej organizacji szkolenia, lzba Morska zaleca armatorowi uzupełnienie Regulaminu STS Pogoria odpowiednimi postanowieniami.
VI.
O kosztach postępowania izba rozstrzygnęła zgodnie z postanowieniami art. 48. ustawy o izbach morskich (tj. Dz.U. 2009 r. Nr 69, poz. 599).