Moja Maria, 2007, wypadnięcie za burtę i zaginięcie kapitana, Zatoka Gdańska
(Orzeczenie Izby Morskiej w Gdyni z dnia 12 marca 2008 r. Sygn. WMG 33/07)
Izba Morska przy Sądzie Okręgowym w Gdańsku z siedzibą w Gdyni, po rozpoznaniu sprawy wypadnięcia za burtę i zaginięcia kapitana s/y Moja Maria Jerzego D. na Zatoce Gdańskiej w dniu 26 sierpnia 2007 r.
orzeka:
l. Przyczyną zaginięcia kapitana s/y Moja Maria – Jerzego D. w dniu 26 sierpnia 2007 r. około godziny 1850 na Zatoce Gdańskiej, na przybliżonej pozycji 54°35’02N 18°49’73E w warunkach wiatru W-NW 6-7 B w porywach do 8 B stanie morza 3-4, dobrej widzialności do umiarkowanej, temperaturze powietrza około 17°C, temperaturze wody około 19°C
było:
jego wypadnięcie, za prawą burtę jachtu. Przyczyn wypadnięcia za burtę nie udało się ustalić.
II. Nie orzeka o winie kapitana jachtu Moja Maria – Jerzego D.
III. Nieprawidłowe było:
a. wyjście s/y Moja Maria w morze z załogą po użyciu alkoholu;
b. zaniechanie użycia przez załogę jachtu indywidualnych środków bezpieczeństwa w trudnych warunkach hydrometeorologicznych;
IV. Zastrzeżenia budzi:
a. brak właściwego nadzoru ze strony kapitana statku ratowniczego SZTORM II, Krzysztofa K. nad stanem technicznym urządzeń i wyposażenia ratowniczego do użycia;
b. zbyt wczesne zakończenie akcji ratowniczej przez koordynatora akcji ratowniczej (SC) – starszego inspektora operacyjnego MRCK;
V. – Kosztami postępowania w wysokości 1.011,25 zł. (tysiąc jedenaście złotych, dwadzieścia pięć groszy) obciąża Skarb Państwa.
UZASADNIENIE
Izba Morska ustaliła następujący stan faktyczny:
S/y Moja Maria /POL-366;/ jest jachtem sportowym klasy Nefryt (dł. całk. 7,23 m, szer. 2,50 m, kadłub – laminat poliestrowo szklany, zbudowany w 1974 r, napęd: żagle o powierzchni 19,2 m², silnik przyczepny w studzience o mocy 3,65 kW, bandera polska, właściciel i armator Jerzy D., port macierzysty – Gdańsk.
Według Karty Bezpieczeństwa nr 627/GDY/2005 wydanej przez Urząd Morski w Gdyni w dniu 3 czerwca 2005 r. jacht w dniu 26 lipca 2007 r. poddany został inspekcji okresowej i dopuszczony do uprawiania żeglugi, jako jacht żaglowy, w żegludze przybrzeżnej przy sile wiatru do 8B, przy minimum dwóch i maksimum sześciu członkach załogi.
Dla poszczególnych członków załogi Karta przewidywała odpowiednio następujące kwalifikacje:
– w żegludze przybrzeżnej: kapitan jachtu – patent sternika jachtowego, marynarze pokładowi – patent żeglarza jachtowego,
– w żegludze osłoniętej: kapitan jachtu patent sternika jachtowego; do drugiego członka załogi nie zostały przypisane żadne obostrzenia formalne (osoba bez patentu).
Jacht posiadał Orzeczenie Zdolności Żeglugowej wydane przez Polski Związek Żeglarski, ważne do dnia 23 maja 2008 r.
W dniu 25 sierpnia 2007 r. s/y Moja Maria wyszedł z Portu Gdańsk do Portu Hel z trzyosobową załogą.
Kapitanem jachtu był Jerzy D. (lat 52, patent sternika jachtowego).
Pozostałą załogę stanowili: Małgorzata K.-K. oraz Marek K. (lat 44, nie posiadający doświadczenia żeglarskiego).
Podczas rejsu – odpowiadając na pytania Małgorzaty K.-K.- Jerzy D., wskazał w jaki sposób należy posługiwać się radiem oraz jaki jest numer kanału ratunkowego. Około godziny 1450 jacht wszedł do portu Hel, o czym powiadomiono kapitanat portu.
Po obiedzie, około godziny 1800, Małgorzata K.-K. podjęła decyzję, iż nie będzie nocować na jachcie i pojechała do Chłapowa, gdzie wynajmowała pokój.
Jerzy D. i Marek K, z zamiarem powrotu do Gdańska w dniu następnym, spędzili na noc na jachcie.
W dniu 25 sierpnia 2007 r. Jerzy D. oraz Marek K. wypili jedną butelkę whisky o pojemności około 0,751. Nadto Marek K. pił piwo.
W dniu 26 sierpnia 2007 r., po zjedzeniu śniadania, Jerzy D. sprawdził pogodę dla żeglarzy i poinformował Marka K., że z uwagi na to „iż bardzo mocno wieje” nie będą wypływać. Oświadczył, że największy wiatr ma być około godziny 1700 i przekłada powrót do Gdańska na kolejny dzień.
Równocześnie zadzwonił do firmy w której pracował, uzyskując zgodę na to, iż w poniedziałek nie przyjdzie do pracy.
Będąc przesłuchiwanym w dniu 27 sierpnia 2007 r. Marek K. wskazał, iż „od tego momentu” wspólnie z Jerzym D. zaczął spożywać alkohol. Wypili po trzy piwa a następnie 0,5 l wódki zaś przy obiedzie jeszcze po jednym piwie. Składając wyjaśnienia przed Izbą Morską zainteresowany oświadczył, iż rano wypili co najmniej po jednym piwie. Potem, na łódkę na której nocowali, przyszli goście – znajomi Jerzego D.
On sam, do chwili udania się na obiad wędkował i spał. Trudno jest mu więc powiedzieć czy Jerzy D. pił jeszcze jakiś alkohol.
Po obiedzie Marek K. udał się na zakupy. Po powrocie został poinformowany przez Jerzego D., iż wypływają. Jacht był przygotowany do wyjścia w morze.
Warunki pogodowe były następujące wiatr W-NW 6-7B w porywach do 8B, stan morza 3-4, widzialność dobra do umiarkowanej, temperatura powietrza około 17C, temperatura wody około 19C.
Około godziny 1845 jacht Moja Maria, idąc na silniku, ze zwiniętymi żaglami minął główki portu. Fakt wyjścia z portu nie został zgłoszony do Kapitanatu Portu Hel.
Wychodząc w morze, żaden z członków załogi nie korzystał ze środków asekuracyjnych.
Po minięciu główek portu, Jerzy D., powiedział Markowi K., iż idzie postawić żagle. Polecił mu równocześnie „trzymanie steru”.
Marek K. „zajął miejsce za sterem” w kokpicie. Osoba Jerzego D. – który udał się na dziób jachtu – nie była dla niego widoczna.
Około godziny 1850 zainteresowany usłyszał wołanie „Marek” i zobaczył Jerzego D. z prawej burty za rufą jachtu. Jerzy D. był w wodzie i miał podniesiona rękę.
Marek K. puścił ster (rumpel), i zaczął odwiązywać koło ratunkowe, zamocowane na nadbudówce jachtu, a następnie podjął próbę rzucenia koła w miejsce, w którym ostatni raz widział w wodzie kapitana.
Według oświadczenia Marka K., z uwagi na siłę wiatru koło ratunkowe poleciało w przeciwnym kierunku, za lewą burtę jachtu.
Nie mogąc zlokalizować Jerzego D. Marek K., korzystając z kanału 16. nadał sygnał MAYDAY.
Jacht przez cały czas szedł na silniku. Żagle nie zostały rozwinięte.
Podjęta przez Marka K. próba skierowania jachtu w główki portu okazała się nieskuteczna. S/y Moja Maria był systematycznie spychany w kierunku końcówki cypla półwyspu helskiego.
Około 1906 Witowo Radio odebrało sygnał MAYDAY. Sygnał ten odebrany został równocześnie PO MW oraz pełniącego dyżur koordynatora akcji ratowniczej – starszego inspektora operacyjnego MRCK – Wiesława J.
Jacht nie zgłaszał swojej pozycji. Ustalono jedynie „pozycję wołającego” przy wejściu do Helu.
Około godziny 1907 statek ratowniczy SZTORM II, dowodzony przez kpt. ż. w. Krzysztofa K. (lat 43 nawigator morski, dyplom kpt. ż. w. od 2006 r., w służbach ratowniczych od 2002 r.) stacjonujący w Helu, otrzymał polecenie opuszczenia na wodę łodzi R-12 w celu zidentyfikowania jachtu wołającego MAY DAY i określenia przyczyny wezwania pomocy,
Około godziny 1909 MRCK otrzymało od ODOR informację o nawiązaniu kontaktu z jachtem oraz że „przy Helu wypadł człowiek za burtę”.
Około godzinie 1914 statek SZTORM II poinformował MRCK o trudnościach z uruchomieniem łodzi ratunkowej R-12. Wskazano, iż prawdopodobną przyczyną są rozładowane akumulatory. Podjęta próba zasilenia łodzi z akumulatorów statkowych nie powiodła się.
Około godziny 1911 przekazano do Bosmanatu Portu Hel informację o wypadnięciu człowieka za burtę oraz polecono wysłać w rejon wejścia do Portu jednostkę KONTROLER lub inne jednostki. Około godziny 1916 obserwator z PO MW HEL dostrzegł w namiarze 175°10 koło ratunkowe.
Około godziny 1932 statek SZTORM II – po nieudanej próbie uruchomienia łodzi R-12 – wyszedł z Portu Hel mijając główki wejściowe.
Około godziny 1937 przekazany został do MRCK przez PO MW komunikat o ustaleniu pozycji jachtu 54°35’ 02N 18°49’ 736E.
Około godziny 1939 statek SZTORM II zlokalizował koło ratunkowe. Po nieudanej próbie podjęcia pustego koła i sprawdzeniu czy w jego pobliżu nie znajduje się rozbitek, koło pozostawiono w wodzie. Ostatecznie do jego podjęcia doszło w końcowym etapie akcji.
Około 19.44 do akcji ratowniczej wszedł m/y KPT. MORGAN, któremu (w początkowej fazie akcji) wyznaczono rejon poszukiwań od główek falochronu Portu Hel do pławy HL-S. Około 1954 do s/y Moja Maria podszedł statek SZTORM II.
Nakazano znajdującemu się na jachcie jedynemu członkowi załogi (Markowi K.) założyć kamizelkę asekuracyjną, a w dalszej kolejności zdjęto załoganta z jachtu.
Podjęta przez kapitana statku SZTORM II Krzysztofa K. próba uzyskania jakichkolwiek informacji od Marka K. była utrudniona.
Załogant znajdował się pod wpływem alkoholu, chorował, zaś jego wypowiedzi były niezborne. Zmieniał zdanie lub przeczył sam sobie. W rozmowie z nim kapitan ustalił jedynie, iż z jachtu Moja Maria niedaleko portu wypadł człowiek, który był ubrany w granatową koszulkę i nie posiadał „kapoku”. Jacht pozostawiono w dryfie.
Około 2010 udało się uruchomić silnik na łodzi R-12, która weszła do akcji przeszukując (z uwagi na swoje niewielkie zanurzenie) obszar w pobliżu brzegu.
Około godziny 2017 do akcji poszukiwawczej włączona została RIB X FORMOZA zaś około godziny 2045 s/y HELEN.
Wszystkie biorące udział w akcji poszukiwawczej jednostki poruszały się kursami równoległymi w rejonie Cypla Helskiego, wzdłuż kierunku zakładanego dryfu w odstępach około 0,6 Mm.
Około godziny 2114 dryfujący s/y Moja Maria wzięty został na hol przez statek SZTORM II.
Około godziny 2125 z uwagi na brak paliwa z akcji poszukiwawczej został wycofany s/y HELEN, zaś około 2209 RIB X FORMOZA.
Około 2225 z uwagi na zapadające*), dostępne środki i stan pogody statek SZTORM II oraz z m/y KAPITAN MORGAN w porozumieniu z MRCK zakończyły poszukiwania.
Około godziny 2305 s/y Moja Maria zacumowana została przy Nb. Remontowym.
Z treści Sprawozdania z Akcji Ratowniczej MRCK, sporządzonego przez koordynatora akcji ratowniczej – starszego inspektora operacyjnego MRCK Wiesława J. wynika, iż akcja ratownicza formalnie została zakończona o godzinie 2305.
Przeprowadzone w dniu 26 sierpnia 2007 r. o godzinie 2315 1 2330 badanie Marka K. na zawartość alkoholu we krwi wykazało odpowiednio 0,74 mg/dm³ oraz 0,75 mg/dm³.
W toku postępowania Izba ustaliła, iż niemożność użycia łodzi R-12 w początkowym etapie akcji ratowniczej, stanowiła następstwo awarii prostownika statku SZTORM II, do którego podłączona była łódź, powodując rozładowanie akumulatorów łodzi.
Sama łódź nie jest wyposażona we wskaźnik (kontrolkę) określająca stopień naładowania akumulatorów.
Izba ustaliła także, iż w chwili obecnej w obszarze całego polskiego wybrzeża w reżymie gotowości (systemie pełnienia dyżurów) ratowniczych znajduje się wyłącznie jedne śmigłowiec typu W-3 RM ANAKONDA lub Mi-14 PS stacjonujący odpowiednio w Gdyni Oksywiu (od 1 do 20 każdego miesiąca) i w Darłowie (od 21 do ostatniego dnia miesiąca).
II. Delegat Ministra Infrastruktury, dokonując analizy materiału dowodowego w tym okoliczności wypadku jak i sposobu prowadzenia akcji poszukiwawczej, wniósł o ustalenie, iż przyczyną zaginięcia kapitana jachtu Moja Maria – Jerzego Dankowskiego było wypadnięcie za burtę.
Zdaniem Delegata, podkreślić należy udział załóg poszczególnych jednostek biorących udział w akcji, które nie bacząc na panujące ciemności i sztormową pogodę włączyły się do poszukiwań.
Barbara D. wskazała, że zbyt późno podjęto akcję ratunkową. Wypadek nie zdarzył się na środku oceanu tylko blisko portu. Uznała również, że niepotrzebnie podjęto koło ratunkowe, bo jej mąż świetnie pływał i może mógłby jeszcze podpłynąć do niego.
Był także niesprawny sprzęt, brak reflektorów, zasilania. Koordynator z MRCK i kpt. SZTORM II twierdzą, że zaginiony był pod wpływem alkoholu. Nie widzieli go, więc nie mogą tego stwierdzić. Podkreśliła, iż wie, że mąż nie był pod wpływem alkoholu, bo zna go bardzo dobrze. Mógł wypić piwo, ale to wszystko. Panowie z MRCK i ze SZTORM II uznali na podstawie plotek i przypuszczeń, że Jerzy D. był pijany. Skoro bowiem pan K. był pijany, to on też musiał być pijany, co jest nieprawdą.
Zaginiony był doświadczonym żeglarzem, świetnym pływakiem, bardzo dobrze pływał. Co się stało i dlaczego, tego akurat się nie dowiemy, ale ma wielki ogromny żal do SAR-u i MRCK, że nie wywiązali się z tego jak należy, żeby ratować życie ludzkie.
Dodała także, że chciałaby bardzo podziękować wszystkim jednostkom, które brały udział w poszukiwaniach jej męża.
Kpt. Krzysztof K. oświadczył, iż nie jest prawdą, że podjęto koło. Kwestię prostował na poprzedniej rozprawie – mówiąc, że koło nie zostało podjęte.
Kwestia spożywania alkoholu przez zaginionego, to nie plotki i jakieś przypuszczenia. Takie informacje pochodziły z przesłuchania jedynego świadka, czyli pana K.
Podkreślił, że karta bezpieczeństwa jachtu mówi, że na jachcie ma być osoba prowadząca i jeden członek załogi. Wiadomo, że pan K. był pijany. Zostało to potwierdzone badaniem alkomatem, po około pięciu godzinach od zaistnieniu wypadku. Można więc zadać pytanie, czy doświadczony żeglarz przy takich warunkach pogodowych podejmuje decyzję wyjścia w morze, uprzednio mówiąc, że w morze nie będzie wychodził? Czy doświadczony żeglarz w takich warunkach nie ubiera kamizelki ratunkowej? Czy doświadczony żeglarz bierze jako członka załogi osobę, która jest pijana?
Marek K. wskazał, iż w stojąc na mostku kapitańskim, kapitan statku ratowniczego sam do niego mówił, żeby „też wypatrywać”, ponieważ każda para oczu jest dobra, to jest zrozumiałe. Czy w tym więc momentem stał się on członkiem załogi?
Pełnomocnik MRCK Janusz M., wywiódł, iż analizując przeprowadzoną akcję ratowniczą nie stwierdził popełnionych błędów. Jako szef Centrum i nadzorujący tego typu prowadzenie akcji i zobowiązanego do analizowania akcji stwierdził, iż została ona przeprowadzona zgodnie z zasadami zawartymi w IAMSARZE, które są wytycznymi prowadzenia akcji poszukiwawczo ratowniczej.
Podkreślił, iż istotne jest to, co się w tej chwili dzieje na arenie żeglarstwa i jakie pytania kierowane są do jego osoby z PZŻ i inne organizacje żeglarskie.
Jedną z podstawowych zasad bezpieczeństwa na morzu brzmi – „ratuj się sam”, „bądź gotowy do tego, żeby się uratować”. W tej chwili tendencja jest taka, żeby żeglarstwo było dostępne dla każdego – z czym się absolutnie zgadza. Z drugiej strony ogranicza się w sposób drastyczny, obowiązek posiadania sprzętu ratunkowego, wyposażenia jachtów, obowiązki wykonywania pewnych rzeczy, które kiedyś były, i były uznawane za wymóg tego niesłusznego okresu – meldowania się po wyjściu z portu i otrzymania zgody na wyjście z portu.
Podsumowując wskazał iż w zeszłym roku SAR przeprowadził 156 akcji ratowniczych. Z tego ponad 30 akcji ratowniczych dotyczących jachtów. Nie były to wypadki spowodowane przez siłę wyższą. Były to wypadki zazwyczaj spowodowane przez nieumiejętność posługiwania się sprzętem, tym na czym pływano i brakiem pewnych elementów wyposażenia.
Dodał, iż uważa, że na to należy zwrócić uwagę biorąc pod uwagę tendencje wzrostową wypadków, których – w jego ocenie – będziemy mieli ich coraz więcej.
Izba morska zważyła co następuje:
1.Podstawy ustalenia stanu faktycznego – materiał dowodowy.
Ustalając powyższy stan faktyczny w zakresie pozwalającym na analizę przyczyn oraz przebiegu przedmiotowego wypadku, Izba Morska w zasadniczej części oparła się na wyjaśnieniach przesłuchanego w sprawie w charakterze zainteresowanego Marka K.
Nie budzi bowiem wątpliwości, iż zainteresowały był jedynym świadkiem zdarzenia, stąd przywołany przez niego opis wypadku, stanowi jedyny bezpośredni dowód w sprawie.
W tym też zakresie, przekazane Izbie zapisy na płycie DVD, obrazujące wyjście jachtu Moja Maria z portu Hel z dniu 26 sierpnia 2007 r., zeznania świadków jak i w końcu dokumenty przesłane przez służby ratownicze, stanowią jedynie uzupełnienie tak zebranego materiału dowodowego.
Odrębnym problemem pozostaje natomiast ocena wyjaśnień Marka K. w zakresie opisującym zachowanie się jego samego jak i Jerzego D. w okresie poprzedzającym wyjście jachtu w morze. Porównanie bowiem treści oświadczeń zainteresowanego złożonych bezpośrednio po wypadku, z treścią jego wypowiedzi złożonych Izbą Morską, obrazuje szereg niespójności i nieścisłości. Kwestia ta oraz jej wpływ na wynik rozstrzygnięcia stanowić będzie przedmiot dalszych rozważań Izby.
2. Przyczyny wypadku
a. Czas zdarzenia
Z wyjaśnień Marka K. można wnioskować, iż w dniu 26 sierpnia 2007 r. s/y Moja Maria wyszedł z portu Hel w godzinach późnopopołudniowych.
Z wpisów zawartych w Sprawozdaniu z Akcji Ratowniczej SAR jak i Dziennika zdarzeń PO MW wynika, iż sygnał MAYDAY nadany został nie później niż o godzinie 1906, co z kolei przemawiałoby za przyjęciem tej właśnie godziny jako chwili w której doszło do wypadku. Z wyjaśnień Marka K. wynika jednak, iż nadanie sygnału pomocy nie nastąpiło od razu po wypadnięciu Jerzego D. za burtę jachtu. Opóźnienie to związane było z jednej strony z podjęciem przez zainteresowanego czynności ratowniczych (odwiązanie i rzucenie koła ratunkowego) z drugiej zaś z nieudolną próbą opanowania przez niego jachtu. Brak więc podstaw pozwalających na przyjęcie tezy, iż 1906 odpowiada godzinie wypadku.
Sam Marek K. podczas postępowania przed Izbą nie potrafił określić w sposób jednoznaczny przedziału czasowego dzielącego moment wypadnięcia Jerzego D. za burtę jachtu do chwili wysłania sygnału MAYDAY.
W konsekwencji powyższego, ustalając w sposób przybliżony godzinę wypadku, Izba oparła się na danych zarejestrowanych przez kamery portowe, przedstawionych w formie obrazu na płycie DVD.
Dokładna analiza poszczególnych plików, wskazuje, iż zapis z godziny 1849 to ostatni zapis na którym jacht ustawiony jest rufą w kierunku portu. Z kolei zapis z godziny 1853 przedstawia jacht zwrócony dziobem w kierunku główek falochronu.
W świetle zeznań kapitana jachtu NASZ DOM – Jarosława S. – jak i pozostałych świadków przesłuchanych w sprawie, Izba wykluczyła, aby zapis kamery portowej z godziny 1853 przedstawiał inny jacht niż Moja Maria.
Tak więc, uwzględniając wyjaśnienia Marka K., iż do chwili wypadnięcia za burtę Jerzego D. s/y Moja Maria nie zmieniał kursu, zaś po wypadku zainteresowany podjął działania zmierzające do skierowania jachtu do portu, w ocenie Izby, 1850 pozostaje godziną odpowiadającą w przybliżeniu chwili wypadku.
b. Warunki pogodowe
Ustalając warunki atmosferyczne występujące w dniu zdarzenia, Izba oparła się o komunikaty meteorologiczne zawarte dzienniku Kapitanatu Portu Hel.
Według stanu na godzinę 1900, dziennik zawiera następujący wpis: “ostrzeżenie przed silnym wiatrem W-WN 6-7 B wzrastającym do 8 B, stan morza 4-5, od strony zatoki 3-4”.
Uzupełnienie powyższych danych zawarte zostało w piśmie IMiGW przedstawiającym stan pogody w rejonie portu HEL w dniach 26 i 27 sierpnia 2007 r. oraz w sprawozdaniu z akcji statku SZTORM-II, wskazującym odpowiednio temperaturę wody i temperaturę powietrza 19 C i 17C.
c. Miejsce zdarzenia
Zebrany w sprawie materiał dowodowy wskazuje jednoznacznie, iż do wypadku doszło po wyjściu jachtu Moja Maria z portu Hel, w nieznacznej odległości od główek portowych.
Wynika to zarówno z zeznań świadków obserwujących jacht z brzegu jak i zapisów kamer portowych. Przy założeniu bowiem, iż wypadek miał miejsce nie później niż o godzinie 1853, zaś jacht minął główki portu około 1845, przebyta przez s/y Moja Maria droga pozostawała stosunkowo niewielka.
Z zapisów zawartych w sprawozdaniu z akcji ratowniczej SAR jak i sprawozdaniu z akcji ratowniczej statku SZTORM II, wynika, iż po otrzymaniu sygnału MAYDAY, jacht dostrzeżony na pozycji 54°35’02N 18°49’73E.
Ta też pozycja – w ocenie Izby – odpowiada przybliżonemu miejscu wypadku.
d. przyczyna wypadku
Z wyjaśnień Marka K. wynika, iż wychodząc z portu, jacht szedł na silniku. Po minięciu główek, Jerzy D. podjął decyzję o postawieniu żagli i – przekazując rumpel zainteresowanemu – przeszedł wzdłuż burty w kierunku dziobu jachtu.
W świetle przedmiotowych oświadczeń, nie budzi wątpliwości, iż fakt zaginięcia Jerzego D., wiązać należy z wypadnięciem zaginionego za burtę jachtu. W dalszej zaś kolejności z bezskutecznie prowadzoną akcją ratowniczą zarówno przez służby SAR jak i osoby prywatne.
Izbie nie udało się ustalić w sposób nie budzący wątpliwości przyczyn dla których Jerzy D. znalazł się za burtą. Sam bowiem moment wypadku nie został dostrzeżony przez zainteresowanego, który wskazał, iż usłyszał jedynie krzyk Jerzego D. i zobaczył go w wodzie, z prawej burty za rufą jachtu.
Wobec braku jakichkolwiek dowodów, co najwyżej domniemywać można, iż wypadnięcie Jerzego D. za burtę jachtu wiązać należy z utratą przez niego równowagi spowodowaną zachowaniem jachtu na fali, lub też potknięciem lub poślizgnięciem się podczas przechodzenia wzdłuż burty jachtu.
Nie można też wykluczyć, iż przyczyn zdarzenia doszukiwać należy się w ewentualnym uderzeniu bomem lub wypchnięciem przez rozwijany żagiel. W końcu nie można pominąć i tego, iż zarówno w dniu poprzedzającym jak i w dniu wyjścia w morze, Jerzy D. spożywał alkohol a co za tym idzie, iż źródeł wypadku należy doszukiwać się w kondycji psychofizycznej samego poszkodowanego.
Jak wskazano to wyżej Izbie nie udało się ustalić przyczyn wypadnięcia Jerzego D. za burtę jachtu. Żadna bowiem z przywołanych hipotez nie jest obarczona większym (bądź mniejszym) stopniem prawdopodobieństwem niż pozostałe. Uniemożliwia to w konsekwencji ustalenie domniemanej a zarazem najbardziej prawdopodobnej przyczyny wypadku. Niezależnie bowiem od ułomnych w tym zakresie wyjaśnień jedynego bezpośredniego świadka zdarzenia Marka K., także pozostałe dowody zebrane w sprawie nie pozwalają Izbie na kreowanie jednoznacznych opinii i ocen w tym zakresie.
3. Wina
Rozpatrując kwestie winy za spowodowanie wypadku, na wstępie należy zauważyć, iż postępowanie przez izbą morską toczy się według zasad określonych w ustawie o izbach morskich z dnia 1.12.1961 r. (Dz. U. Nr 58 poz. 320 z późn. zm.) W sprawach nieuregulowanych tą ustawą stosuje się posiłkowo „odpowiednie” przepisy kodeksu postępowania karnego (art. 20 u. o i. m.). Jedną z naczelnych zasad procesowych (a co za tym idzie postępowania przed izbą morską) jest prawo oskarżonego (tu: zainteresowanego) do obrony (art.6 k.p.k. w zw. z art. 20 u. o i. m.). Zainteresowanemu przysługuje między innymi prawo do składania wyjaśnień w przedmiocie składanych mu zarzutów (art.175 k.p.k.)
W niniejszej sprawie, niewątpliwie osobą „zainteresowaną” (art. 24 u. o i. m.) tj. taką, której mógłby być przedstawiony zarzut zawinionego, błędnego postępowania, które doprowadziło ostatecznie do wypadku mógł być kapitan s/y Moja Maria – Jerzy D..
Wobec faktu, iż Jerzy D.pozostaje osobą zaginioną i prawdopodobnie nie żyje, nie uczestniczył on w rozprawie przed Izbą Morską i, co za tym idzie, nie mógł zaprezentować swojego stanowiska odnośnie do przyczyn wypadku. Zaistniała więc obiektywna niemożność zagwarantowania mu prawa do obrony. W tym stanie rzeczy z powodów proceduralnych, Izba Morska nie mogła orzec i nie orzekła o winie s/y Moja Maria skoro o winie za spowodowanie wypadku, można mówić li tylko przez pryzmat błędnego zachowania się jego załogi. Zachowania bądź to naruszającego obowiązujące przepisy, bądź też zasady dobrej praktyki morskiej ,a pozostające w związku z zaistniałym wypadkiem.
Podobnie ustalenie przyczyn wypadku jedynie w formie hipotetycznej, stanowi przeszkodę we wskazaniu winnych wypadku.
Powyższe rozważania w zakresie w jakim dotykają one problemów związanych z orzekaniem o winie, nie zwalniają jednak izby morskiej od możliwości oceny zachowania poszczególnych członków załogi s/y Moja Maria pod kątem ewentualnych nieprawidłowości mających wpływ na przebieg samego wypadku.
4. Nieprawidłowości
Wychodząc z portu Hel w dniu 26 sierpnia 2007 r. s/y Moja Maria legitymował się kartą bezpieczeństwa ważną do dnia 23 maja 2008 r. która przewidywała (między innymi) w żegludze osłoniętej wymóg obsadzenia jachtu dwuosobową załogą.
Postępowanie ujawniło, iż jacht – z uwagi na stan fizyczny załogi – był niezdatny do żeglugi.
Z wyjaśnień zainteresowanego Marka K., wynika, iż zarówno w dniu poprzedzającym wyjście w morze jak i w dniu samego zdarzenia zarówno on sam jak i Jerzy D. spożywali alkohol. Pomijając w tym miejscu kwestie ilości spożytego alkoholu i związanego z tym stanu fizycznego zaginionego oraz zdolność do prowadzenia jachtu, podkreślić należy, iż przeprowadzone w dniu 26 sierpnia 2007 r. o godzinie 2320 badanie Marka K. na zawartość alkoholu we krwi wykazało 0,75mg/dm³. Zakładając więc, iż zainteresowany traktowany był przez kapitana (zgodnie z wymogami karty bezpieczeństwa) jako drugi członek załogi, uznać należy, iż jego zdolność do wykonywania powierzonych mu obowiązków była co najmniej ograniczona.
Z wyjaśnień kapitana statku SZTORM II wynika wprost, iż Marek K., po zdjęciu go z jachtu chorował, a kontakt z nim – z uwagi na stan w jakim się znajdował – był utrudniony.
Izba Morska w swoich orzeczeniach wielokrotnie wskazywała, iż używanie alkoholu przez członków załogi statku bądź jachtu znajdującego się na morzu stanowi nie tylko rażące naruszenie przepisów prawa i jako takie jest niedopuszczalne, nie tylko wpływa na zdolność danej jednostki do żeglugi, ale przede wszystkim powoduje zagrożenie dla życia i zdrowia załogi a w szczególności samej tej osoby znajdującej się w stanie upojenia alkoholowego.
Dla przykładu można odwołać się tu do takich następstw jak upośledzenie sprawności psychofizycznej, zborności, koordynacji ruchów, reakcji na bodźce wzrokowe a ponadto obniżenie samokontroli i samokrytycyzmu. W ich rezultacie członek załogi nie jest zdolny do wykonywania powierzonych mu obowiązków, co w niniejszej sprawie, przy dwuosobowej obsadzie jachtu stanowi o tym, iż wychodząc w morze jacht Moja Maria był niezdatny do żeglugi.
Na marginesie jedynie wskazać należy, iż nawet gdyby przyjąć, iż Marek K., mimo faktycznego powierzenia mu wykonywania czynności związanych z prowadzeniem jachtu (wybieranie szotów, utrzymywanie kursu jachtu, podawanie cum), nie mógłby zostać uznany za członka załogi, tym bardziej uzasadnione pozostawałoby twierdzenie, iż w dacie wypadku naruszono wymóg przewidziany kartą bezpieczeństwa tj. obsadzenia jachtu dwuosobową załogą.
Wobec zasadniczo różnych oświadczeń Marka K. złożonych dla potrzeb postępowania przygotowawczego prowadzonego przez Prokuraturę Rejonową w Pucku od wyjaśnień złożonych przed Izbą Morską, a odnoszących się do czasu jak i ilości alkoholu spożywanego przez Jerzego D., Izbie nie udało się w sposób pewny ustalić w jakim stanie fizycznym jak i psychicznym znajdował się zaginiony w chwili wypadku.
Z wyjaśnień Marka K. wynika jednoznacznie, iż zarówno on sam jak i Jerzy D., wychodząc w morze, nie mieli założonych kamizelek asekuracyjnych ani pasów ratunkowych. Podobnie, z wyjaśnień zainteresowanego można domniemywać, iż opuszczając kokpit i przechodząc na dziób jachtu, Jerzy D. nie używał szelek asekuracyjnych (szelek bezpieczeństwa). W końcu twierdzenie o zaniechaniu używania środków ratunkowych znajduje pośrednie potwierdzenie w wyjaśnieniach Krzysztofa K., który oświadczył, iż podczas akcji ratunkowej, podejmując decyzję o zdjęciu załoganta z jachtu, polecono mu aby wpierw założył kamizelkę asekuracyjną.
W konsekwencji powyższego, uwzględniając przy tym siłę wiatru jak i stan morza, za nieprawidłowe Izba uznała, zaniechanie użycia przez załogę jachtu Moja Maria indywidualnych środków bezpieczeństwa.
5. Akcja ratownicza
a) przygotowanie sprzętu ratowniczego
Postępowanie ujawniło, iż znajdująca się na wyposażeniu statku ratowniczego SZTORM II, łódź ratownicza R-12, z uwagi na kłopoty natury technicznej nie została w początkowym etapie włączona do akcji poszukiwawczej.
Z wyjaśnień złożonych przez kapitana statku ratowniczego SZTORM II – Krzysztofa K., jak i świadka I of. Dariusza B., wynika, iż doszło do rozładowania akumulatora łodzi w następstwie awarii prostownika.
Teza o awarii łodzi jak i jej przyczynie znajduje potwierdzenie w treści sprawozdań z akcji ratowniczych jak i wpisach zawartych w dzienniku okrętowym statku oraz raporcie służb ratownictwa morskiego.
Nie negując wskazanych wyżej przyczyn dla których łódź R-12 nie została wprowadzona do akcji poszukiwawczej, nie można nie zauważyć, iż z wyjaśnień kapitana statku SZTORM II jak i zeznań I of. wynika wprost, iż po raz ostatni przed wypadkiem Jerzego D., łódź ratownicza była używana w dniu 23 sierpnia 2007 r. Po tej też dacie, odstawiono ja na pokład statku i podłączono do prostownika.
Z przeprowadzonego przez Izbę postępowania, nie wynika, czy do awarii prostownika doszło już w dniu 23 sierpnia 2007 r. czy też później. Z oświadczeń członków załogi wynika jedynie to, iż w kolejnych dniach, sprawdzano urządzenie służące do ładowania akumulatora (obraz ładowania na wyświetlaczu prostownika), jak i „poszczególne kontrolki” na łodzi, sygnalizujące obroty silnika jak i wychylenie steru. Nie podejmowano natomiast jakichkolwiek zmierzających do ustalenia faktycznego stanu naładowania akumulatorów.
W konsekwencji powyższego, uwzględniając fakt, iż łódź ratownicza nie posiadała jakiegokolwiek urządzenia wskazującego poziom naładowania akumulatorów, należy przyjąć, iż w okresie poprzedzającym przedmiotowy wypadek, stan przygotowania łodzi R-12 do akcji ratunkowej nie był w sposób właściwy weryfikowany. Nie podejmowano bowiem jakichkolwiek działań mających na celu ustalenie czy w razie konieczności, łódź jest gotowa do natychmiastowego użycia lub też czy ewentualnie nie wymaga napraw To zaś z kolei świadczy o braku właściwego nadzoru nad stanem technicznym sprzętu ratowniczego.
Przedmiotowe zaniechanie obciąża kapitana statku SZTORM II Krzysztofa K. Zgodnie bowiem postanowieniem części I, rozdziałem II pkt. 3.1.1. ust.4 Regulaminu Pogotowia Służby SAR, to kapitan statku ratowniczego zobowiązany jest do codziennego sprawdzania stanu technicznego wszystkich urządzeń i wyposażenia statku.
b) czas trwania akcji ratowniczej
Podobnie zastrzeżenia Izby Morskiej budzi czas trwania akcji ratowniczej.
Materiał dowodowy zebrany w toku postępowania jednoznacznie wskazuje, iż od chwili rozpoczęcia akcji ratowniczej (godz. 1907) do chwili jej formalnego zakończenia, upłynęły niespełna cztery godziny.
O ile więc zrozumiałe pozostaje, iż z uwagi na zapadające ciemności, pogodę jak i wyposażenie techniczne jednostek biorących udział, przerwanie dalszych poszukiwań o godzinie 2305, o tyle zasadnicze zastrzeżenia budzi zakończenie akcji ratowniczej już w dniu 26 sierpnia 2008 r,**) i zaniechanie dalszych poszukiwań w dniu następnym.
Zgodzić należy, się z wyjaśnieniami zainteresowanego Wiesława J., iż na czas przeżycia rozbitka w wodzie ma wpływ szereg czynników takich jak, stan pogody, ubranie i wyposażenie osoby poszukiwanej w środki asekuracyjne jak i w końcu jej właściwości psychofizyczne. Nie można jednak nie zauważyć, iż zasadnicza część informacji przekazanych służbom ratowniczym, w tym dotyczących ubrania, wyposażenia w środki ratunkowe jak i stanu fizycznego osoby poszukiwanej, pochodziła od Marka K., który nie tylko znajdował się pod wpływem alkoholu, ale nadto, co wynika wprost z wyjaśnień Krzysztofa K. oraz wpisów w sprawozdaniu z akcji, wielokrotnie zmieniał zdanie i sam sobie przeczył. W konsekwencji dziwić co najmniej może, powoływanie się przez koordynatora akcji Wiesława J. na te właśnie przekazy, jako przemawiające za zakończeniem akcji poszukiwawczej.
Uwagi wymaga również, iż zgodnie z wytycznymi zawartymi w Międzynarodowym Lotniczym i Morskim Poradniku Poszukiwania i Ratowania (IAMSAR), zatwierdzonym przez Komitet Bezpieczeństwa i Żeglugi Międzynarodowej Organizacji Morskiej (IMO) spodziewany czas przeżycia rozbitka w wodzie przy temperaturze (wody) 15-20°C wynosi około 20 godzin.
Niezrozumiałe pozostaje, więc iż przy temp. powietrza około 17°C, temperaturze wody około 19°C koordynator akcji ratowniczej podjął formalną decyzję o jej zakończeniu zaledwie po upływie czterech godzin od chwili wypadku, a nie zaś jedynie o zawieszeniu poszukiwań do dnia następnego.
W tym miejscu jedynie dla porządku wskazać należy, iż przepis 1.8.1 rozdziału l części Il Planu Akcji Poszukiwawczych i Ratowniczych MRCK wymieniając obowiązki koordynatora akcji SAR wyraźnie rozróżnia pojęcia „zakończenia” i „zawieszenia” akcji.
W konsekwencji powyższego – w ocenie Izby – ostateczne zakończenie (nie zaś zawieszenie) akcji ratunkowej już po blisko czterech godzinach od jej rozpoczęcia, pozostawało co najmniej przedwczesne, w szczególności gdy mogła zostać ona wznowiona w dniu następnym już około godziny 0530 (godzina 0538 – wschód słońca).
Takie też zaniechanie obciąża starszego inspektora MRCK Wiesława J. jako kierownika a zarazem koordynatora akcji ratowniczej MRCK.
c) wykorzystanie helikopterów
Izba nie podzieliła prezentowanego w toku postępowania stanowiska, stanowiącego o konieczności wykorzystania w akcji poszukiwawczej śmigłowca a co za tym idzie niczym nieuzasadnionego zaniechania jego użycia przez służby ratownicze.
W pierwszej kolejności wskazać należy, iż w odróżnieniu od jednostek nawodnych, wykorzystanie helikoptera w akcji ratowniczej stanowi następstwo konieczności przeszukiwania znacznych obszarów morza lub też z podniesienia zlokalizowanych już rozbitków.
W niniejszym stanie faktycznym, obszar poszukiwań pozostawał stosunkowo niewielki. Wiadomo bowiem było, iż Jerzy D. wypadł z jachtu w niewielkiej odległości od główek wejściowych portu.
Zauważyć też należy, że akcja poszukiwawcza, co wynika z materiału dowodowego zebranego w sprawie, nie była prowadzona wyłącznie przez jedną jednostkę poszukiwawczą. Brały w niej udział, poza jednostkami SAR-u, prywatne jednostki, które – zgodnie z planem akcji i pod nadzorem służb ratowniczych – zajmowały się przeszukiwaniem określonych obszarów morza.
W konsekwencji, brak podstaw do czynienia zarzutu, iż konieczne pozostawało skierowanie do poszukiwań dodatkowych środków.
Uwagi wymaga również to, iż w akcji poszukiwawczej brały udział jednostki żaglowe. Skierowanie więc helikoptera i prowadzenie przez jego załogę poszukiwań na niskim połapie, mogłoby powodować zagrożenie dla samych jednostek biorących udział w akcji.
W końcu nie może ujść uwagi i to, iż w dacie wypadku, służby ratownicze, na całym polskim wybrzeżu dysponowały zaledwie jednym helikopterem (znajdującym się w stanie gotowości) typu Mi – 14PS stacjonującym w Darłowie, który nie był wyposażony w kamerę termowizyjną ani w inne środki do poszukiwań nocnych.
Zważywszy więc na liczbę jednostek biorących udział w akcji, możliwy czas przybycia helikoptera na miejsce zdarzenia jak i jego możliwości operacyjne – zdaniem Izby – zaniechanie użycia helikoptera nie miało wpływu na przebieg poszukiwań.
6. Zalecenia
Zgodnie z art. 38 ust. ustawy z dnia 1 grudnia 1961 o izbach morskich, uzasadnienie orzeczenia w sprawie wypadku morskiego w razie potrzeby winno zawierać zalecenie podjęcia środków zmierzających do zapewnienia bezpieczeństwa żeglugi i zapobiegania wypadkom morskim.
Z materiału dowodowego zebranego w sprawie wynika, iż w chwili obecnej w istocie jedynym sprzętem do poszukiwań nocnych na morzu, znajdującym się w dyspozycji kapitanów statków ratowniczych pozostają wyłącznie reflektory. Statki ratownicze nie są natomiast wyposażone w sprzęt termo lub noktowizyjny, co ogranicza w znaczący sposób możliwości odnalezienia rozbitków.
W zaistniałej sytuacji, Izba przypomina więc, a zarazem zwraca uwagę, iż do chwili obecnej nie zostało wykonane zalecenie, wydane przez Izbę Morską przy Sądzie Okręgowym Gdańsku z siedzibą w Gdyni wydane sprawie WMG 18/03, poddające pod rozwagę Ministra Infrastruktury podjęcie działań zmierzających do jak najszybszego wyposażenia jednostek Służby SAR – w przypadku ostatecznego potwierdzenia praktycznej przydatności – w urządzenia techniczne do optycznego poszukiwania rozbitków na morzu przy użyciu technik termowizyjnych, noktowizyjnych lub innych, o podobnym efekcie działania.
Z oświadczeń przedstawiciela Służby SAR jak i dokumentów przedłożonych w toku niniejszego postępowania, wynika jednoznacznie, iż w chwili obecnej, w dyżurze ratowniczym znajduje się wyłącznie jeden śmigłowiec, stacjonujący odpowiednio w Darłowie (Mi-14) lub w Gdyni-Oksywiu (W-3 RM ANAKONDA).
W ocenie Izby, istniejący obecnie stan faktyczny, w którym, na odcinku 524 km polskiego wybrzeża morskiego do natychmiastowej dyspozycji służb ratowniczych pozostawiony został wyłącznie jeden helikopter, stawia pod znakiem zapytania faktyczne możliwości jego wykorzystania w akcji ratowniczej a co za tym idzie stawia przed Służbą SAR realne ograniczenia w niesieniu pomocy osobom znajdującym się w sytuacji realnego zagrożenia na morzu.
Pomijając bowiem sytuację, w której istnieje natychmiastowa konieczność użycia więcej niż jednego śmigłowca, zauważyć należy, iż czas przemieszczenia się jedynego helikoptera z W rezultacie, wydaje się, iż w niektórych sytuacjach możliwość korzystania z pomocy helikoptera będzie co najwyżej miała, jedynie charakter iluzoryczny.
Ograniczenie liczby śmigłowców wyłącznie do jednego, obniża w sposób znaczący możność niesienia skutecznej pomocy osobom znajdującym się w niebezpieczeństwie na morzu, co podważa z kolei samą ideę morskiej służby ratowniczej.
W konsekwencji powyższego, Izba Morska zaleca jak najszybsze rozważenie przez Ministra Infrastruktury w porozumieniu z właściwymi ministrami i Radą SAR, podjęcie działań mających na celu skierowanie do pełnienia dyżurów ratowniczych w granicach odpowiedzialności SAR RP Morza Bałtyckiego, większej liczby śmigłowców.
Postępowanie ujawniło, iż na łodziach ratowniczych, znajdujących się w dyspozycji SAR, brak jakichkolwiek urządzeń pozwalających na określenie stanu poziomu naładowania akumulatorów jak i tego czy akumulator jest faktycznie ładowany.
Niemożność dokonania weryfikacji stanu akumulatora przez dokonanie prostego odczytu wskaźnika, prowadzić to może, na co wskazują okoliczności niniejszej sprawy, do sytuacji w których w następstwie awarii urządzeń służących do ładowania akumulatora, lub samego akumulatora, łódź ratownicza jest niezdatna do użycia.
W konsekwencji powyższego, Izba Morska zaleca rozważenie przez Ministra Infrastruktury podjęcia działań zmierzających do wprowadzenia obowiązku montowania na łodziach ratowniczych wskaźników poziomu ładowania oraz stanu akumulatora.
7. Podstawy prawne orzeczenia
Zgodnie z art. 2 ustawy z dnia 1 grudnia 1961 r. „O izbach morskich”, (Dz. U. nr 58 poz. 320), Izby Morskie rozpoznają wypadki morskie statków o polskiej przynależności oraz statków o obcej przynależności, jeżeli wypadek nastąpił na polskich morskich wodach wewnętrznych lub polskim morzu terytorialnym, albo jeżeli z wnioskiem o wszczęcie takiego postępowania wystąpił armator lub kapitan statku.
Z ustaleń Izby wynika, iż do wypadku morskiego – wypadnięcia burtę i zaginięcia Jerzego D. – doszło na obszarze, objętym właściwością Izby Morskiej do orzekania w niniejszej sprawie.
Z tych też względów, mając na uwadze powyższe na mocy art. 2 ust. 1 pkt.1 i ust. 2, pkt. 9 w zw. z art. 2 ust. 1 i art. 36 ust. 1 Ustawy o Izbach Morskich orzeczono jak w sentencji.
_______________________
*) Tak w oryginale. Ewidentny brak słowa “ciemności” – przyp. J.Z.
**) Tak w oryginale. Powinno być 2007 r. – Przyp. J.Z.
Moja Maria, 2007, wypadnięcie za burtę i zaginięcie kapitana, Zatoka Gdańska
(Orzeczenie Odwoławczej Izby Morskiej z dnia 27 maja 2009 r. Sygn. akt OIM 8/08)
Odwoławcza Izba Morska przy Sądzie Okręgowym w Gdańsku z siedzibą w Gdyni, po rozpoznaniu na rozprawie w dniach 18.03.2009 r. 22.04.2009 r. i 27 maja 2009 r. sprawy wypadnięcia za burtę i zaginięcia kapitana s/y Moja Maria Jerzego D. na Zatoce Gdańskiej w dniu 26 sierpnia 2007 r. – wskutek odwołania złożonego przez zainteresowanych: Morską Służbę Poszukiwania i Ratownictwa w Gdyni oraz Krzysztofa K. od orzeczenia Izby Morskiej przy Sądzie Okręgowym w Gdańsku z siedzibą w Gdyni z dnia 12 marca 2007r., sygn. akt 33/07
orzeka:
I. zmienić zaskarżone orzeczenie w punkcie IV – nadając mu następujące brzmienie: „Akcja ratownicza budzi zastrzeżenia przez to, że:
a) statek SZTORM II wyruszył do akcji z przekroczeniem reżimu gotowości, w związku z bezskutecznymi próbami uruchomienia łodzi R-12;
b) z powodu zbyt niskiego stopnia naładowania akumulatora łodzi R-12, wynikającego z uszkodzenia elementów połączenia prostownika z akumulatorem, łódź R-12 nie mogła być użyta do poszukiwań rozbitka w początkowej fazie akcji, nie można było korzystać z radiotelefonu stanowiącego wyposażenie łodzi, a po zmroku nie mogła wykorzystać szperacza;
c) zbyt wcześnie zakończono aktywne poszukiwania, zaś ocenę o braku realnej nadziei na uratowanie rozbitka podjęto w oparciu o informacje, których wiarygodność powinna być uznawana wówczas za wątpliwą.
II. kosztami postępowania odwoławczego w kwocie 1199 zł 39 gr. obciążyć Skarb Państwa.
UZASADNIENIE
Odwołania od orzeczenia Izby Morskiej złożyli :
1) Zainteresowany Krzysztof K. (kpt. SZTORM II ) – kwestionując zasadność orzeczenia w pkt. IV. Jak wywodził – nie można się zgodzić z oceną wyrażoną w orzeczeniu, że zastrzeżenia budzi niewłaściwy nadzór nad stanem technicznym urządzeń i wyposażenia ratowniczego i zaniechanie przez zainteresowanego wykonania obowiązków opisanych w Regulaminie Pogotowia Służby SAR.
W ocenie skarżącego wszystkie działania kapitana i załogi statku ratowniczego były zgodne z „Regulaminem Służby SAR” oraz zaleceniami armatora w sprawie kontroli łodzi ratowniczej. Starszy oficer D. B. dokonywał codziennych kontroli łodzi ratowniczej, za której stan jest odpowiedzialny. Oddzielne, codzienne kontrole prowadziła też załoga maszynowa. Kontrole polegały na sprawdzaniu stanu naładowania wszystkich baterii akumulatorów zainstalowanych na jednostce i ewentualnym ich doładowaniu. Żadne z powyższych kontroli nie stwierdziły nieprawidłowości. Serwisant Paweł G., przybyły na statek w dniu 31.08.2007 w celu usunięcia awarii potwierdził, że nie było możliwości ustalenia wadliwego działania prostownika bez dokładnego przeglądu technicznego przez elektronika. W załodze statku nie ma etatu elektryka lub elektronika. Skarżący wskazywał, że wykonał obowiązki opisane regulaminem.
Zainteresowany podniósł, że Izba Morska potwierdziła wystąpienie awarii prostownika ładującego akumulatory łodzi ratowniczej. Słownikowa definicja awarii mówi, że „jest to stan nieprawidłowości sprzętu uniemożliwiający jego użycie, stwierdzenie tego stanu na ogół nie wymaga dogłębnych badań, a moment wystąpienia awarii jest niemożliwy do określenia z góry”, co kłóci się – w ocenie skarżącego – ze stwierdzeniem braku nadzoru i zaniechania wykonywania obowiązków regulaminowych.
Argumentował, że Izba Morska z jednej strony zarzuciła skarżącemu brak nadzoru – a z drugiej strony ustaliła, że na łodzi nie ma żadnego urządzenia.
2) Morska Służba Poszukiwania i Ratownictwa w Gdyni, kwestionując zasadność pkt IV B orzeczenia i wnosząc o jego zmianę przez stwierdzenie, iż zakończenie akcji było zgodne z zaleceniami zawartymi w Poradniku IAMSAR.
W uzasadnieniu odwołania podniesiono, iż w Poradniku IAMSAR słowa zakończenie (termination ) i zawieszenie (suspention) używane są wymiennie. Używane jest też słowo conclusion, które także tłumaczyć można jako zakończenie. W każdym przypadku znaczenie tych słów sprowadza się do zakończenia aktywnych poszukiwań.
Jak wywodzono dalej, decyzja o zakończeniu aktywnych poszukiwań była zgodna z zaleceniami Poradnika IAMSAR:
A. wyznaczone rejony zostały dokładnie przeszukane. Wykazywano to następującymi obliczeniami:
1. pięć jednostek przeszukiwało bardzo mały akwen (4 Mm²),
2. wskaźnik wysiłku (search effort) Z dla poszczególnych jednostek wynosił: Z=VxTxW (gdzie V to prędkość poszukiwań, T to czas poszukiwań, W to odległość pomiędzy trasami)
SZTORM II – 5×3,0x0,6 = 8,6 Mm²
FORMOZA – 5×1,5×0,2=1,5 Mm²
R 12 – 5×0,5×0,2=7,7 Mm²
s/y HELEN – 5×1,0x0,2=1,0 Mm²
s/y K.MORGAN -5×2,5×0,2=2,5 Mm²
Cumulative effort Zc = 8,6 +1,5 +7,7+1,0 +2,5 = 21,3 Mm²
Coverage Factor C= Z/A = 21,3 : 4= 5,32
(gdzie A to całkowity akwen wyznaczony do przeszukania).
Probability of Detection (POD) – określa prawdopodobieństwo jak dobrze przeszukano rejon. Z tabeli POD Graph, tom II, Appendix N = 87% jest to największy możliwy współczynnik dla nie idealnych warunków.
Probability of Success (POS) – określa prawdopodobieństwo sukcesu czyli znalezienia poszukiwanej osoby. Z tabeli N-12, tom II, Appendix N POS=98%.
Z tego wynika, że:
– obszar został tak dokładnie przeszukany jak to tylko możliwe;
– gdyby poszukiwany był w obszarze (na powierzchni) to zostałby znaleziony.
B. Wszystkie pozycje zostały przeszukane. Jedyne informacje, na jakich mógł się opierać SMC, pochodziły od M. K. Przeszukano dodatkowo obszar zdryfowania jachtu i zdryfowania koła ratunkowego, mimo że prędkość dryfu jachtu jest prawie trzykrotnie większa niż człowieka:
C. Wszystkie informacje o szansie przeżycia zostały rozważone:
– osoba bez kamizelki ratunkowej;
– czas przetrwania w wodzie o temperaturze 19 C poniżej 12 godzin;
– bardzo mała szansa utrzymania się na powierzchni przy falach o wysokości 2 m i sile wiatru do 24 w.;
– wychłodzenie organizmu. W tych warunkach następuje po pięciu godzinach, alkohol powoduje drastyczne przyspieszenie tego procesu, dodatkowo ogranicza koordynację ruchów i zdolności psychofizyczne zaginionego.
Jak wywodzono w odwołaniu, na podstawie powyższych wskaźników, zgodnie z zaleceniami Poradnika podjęto decyzję o zakończeniu poszukiwań. Dalszy wysiłek poszukiwawczy nie mógł się zakończyć sukcesem. Zmrok nie był istotną przyczyną zakończenia akcji poszukiwawczej.
Powołując się na punkt 8.4.1 Tom II Poradnika IAMSAR skarżący argumentował dalej, że w rozpatrywanym wypadku nie wystąpiły żadne przesłanki powodujące wznowienie akcji poszukiwawczej. Wschód słońca nie był istotnym powodem wznowienia akcji, gdyż różnica czasu jaki upłynął od momentu wypadku do wschodu słońca (1907 – 0538) – 10 godzin 38*) minut był bliski tabelarycznemu czasowi przeżycia (mniej niż 12 godzin), nawet bez uwzględnienia wpływu wychłodzenia organizmu i możliwości utrzymania się na powierzchni wody bez kamizelki ratunkowej przy falach o wysokości do 2 metrów.
Odwołujący się wskazał przy tym, że Izba Morska oparła się na polskim tłumaczeniu Tomu III Poradnika IAMSAR, które nie jest precyzyjne, zawiera błędy i nie jest aktualizowane.
Stanowisko pozostałych uczestniczących w postępowaniu:
Wiesław J. wniósł o uwzględnienie odwołania MSPiR. Wywodził, że przepłynięcie kilku metrów na fali sztormowej powoduje szczególnie duży wysiłek. Brak zabezpieczenia innego niż zwykłe ubranie powoduje, że wychłodzenie organizmu następuje bardzo szybko i potęgowane jest przez spożyty alkohol. To była jedna z podstaw decyzji o zakończeniu aktywnych poszukiwań. Następną przyczyną było prowadzone na bieżąco określenie prawdopodobieństwa sukcesu – w ocenie zainteresowanego – bardzo wysokie, wręcz niespotykane. Zainteresowany podniósł, iż używane w sprawozdaniach sformułowanie „koniec akcji” używane jest w praktyce służby jako synonim czasowego zawieszenia aktywnych poszukiwań.
Pełnomocnik zainteresowanej Barbary D. wniósł o nieuwzględnienie odwołań i wywodził, iż – w myśl zaleceń zawartych poradniku IAMSAR – akcję należało nadal prowadzić, gdyż zaprzestanie akcji jest możliwe dopiero, kiedy nie ma żadnych przesłanek do tego, żeby mieć nadzieję na uratowanie człowieka. Tymczasem zakończono akcję po 4 godzinach stwierdzając ”już wystarczy”. Uczestniczący w akcji nie mogli mieć żadnej pewności, że kapitan spożywał alkohol. Pierwsze informacje, jakie mogły się pojawić, to dopiero po godzinie, po odnalezieniu, podjęciu i nawiązaniu kontaktu z osobą, która była na jachcie. Z zeznań kapitana K. wynika, że podjęty z jachtu mówił niezbornie, podawał sprzeczne informacje. A mimo to uwierzono w informację wygodną dla celów zaprzestania akcji, że kapitan był pijany i że nie miał żadnych środków ochrony. Pomimo niesprawności R-12, jedynej jednostki, która mogła prowadzić efektywne poszukiwania na płytkiej wodzie nie podjęto decyzji o sprowadzeniu jednostki z Władysławowa.
Ściągnięcie tej jednostki było konieczne, nawet jeśli rzeczywiście jej przewiezienie zajęłoby w tych warunkach godzinę. Zrezygnowano tym samym z efektywnych poszukiwań na płytszej wodzie, bo w początkowej fazie akcji nie było żadnych przesłanek do oceny, że za godzinę uda się uruchomić R-12. Ta – co prawda – ostatecznie wzięła udział w akcji, ale okazało się, że nie działa łączność i nie działają szperacze. Cała akcja była prowadzona w taki sposób, ażeby ją zakończyć – od pewnego momentu z założeniem, że nie przyniesie rezultatu. Poszukiwania można było od rana wznowić i szukać dalej człowieka – w końcu młodego, zdrowego – który znajdował się w wodzie o temperaturze dającej szanse na przeżycie. Znane są przypadki, gdy ludzie żyli dużo dłużej, i rano należało próbować dalej szukać.
Pełnomocnik zainteresowanej argumentował, że nie można się zgodzić z tym, że kapitan jednostki Sztorm II nie ponosi żadnej odpowiedzialności za sytuację. Nie ulega wątpliwości, że kapitan ponosi pełną odpowiedzialność za stan techniczny statku, na którym się znajduje. Istotą zaś służby ratowniczej jest konieczność jej ciągłej gotowości.
Zastępca Delegata Ministra Infrastruktury przy Odwoławczej Izbie Morskiej podniósł, że badana jest akcja, która nie zakończyła się sukcesem. Zwykle bezskuteczność akcji łączy się z deficytem informacji po stronie operatora służby ratowniczej, kapitana statku czy po stronie kapitanów statków, którzy włączyli się do akcji ratowniczej. Deficyt informacji pociąga za sobą konieczność budowania hipotezy, przypuszczenia, w oparciu o które zaczyna się określone działanie.
Główną przyczyną niepowodzenia jest tzw. szybka sekwencja zdarzeń, jakie zachodzą po wypadku, zdarzeń negatywnych, destrukcyjnych w stosunku do konstrukcji jednostki czy bezpośrednio ludzi – tak że gdy nadejdą jednostki ratownicze nie ma już komu tej pomocy udzielać. To są dwie charakterystyczne cechy bezskutecznej akcji ratowniczej. Występuje też trzeci element: zarówno w trakcie akcji ratowniczej jak i później, już po jej zakończeniu, występuje silny nacisk na postępowanie służby ratowniczej – bardzo krytyczny – zawierający ocenę, że można było coś więcej zrobić. Niejednokrotne ten nacisk przesuwa punkt ciężkości z tych osób, które doprowadziły do wypadku na osoby, które próbowały tej pomocy udzielić.
Wiadomość o wypadku dotarła do służby ratowniczej w sposób nietypowy, poprzez informacje od osoby będącej na jachcie, która niewątpliwie znajdowała się pod wpływem alkoholu. Ta informacja z upływem czasu uzupełniała się o te dane, jakie nadsyłał kapitan statku już po wyjściu z portu.
Generalnie inspektor ratowniczy miał podstawy do stwierdzenia, że chodzi o poszukiwanie osoby, która krótko po wyjściu z portu wypadła z jachtu, a więc chodzi tu o przeszukanie rejonu przyportowego i to właśnie uczyniono. Został wysłany statek Sztorm, przeszukano akwen dochodząc do koła ratunkowego, które było wyrzucone przez członka załogi jachtu, a więc przeszukano rejon, w którym doszło do wypadku.
Rozbitek nie został odnaleziony i w tym momencie należałoby się zastanowić nad drugim elementem, jaki występował w tej akcji ratowniczej, a więc nad wychłodzeniem organizmu rozbitka. Mamy na ten temat bogatą wiedzę, jeżeli chodzi o wychłodzenie człowieka w wodzie. Ta wiedza dotyczy doświadczeń amerykańskich, brytyjskich, norweskich.
Norweska służba medyczna związana z marynarką wojenną przeprowadziła eksperyment, który bardzo dokładnie odwzorowuje sytuację, z jaką mieliśmy do czynienia. Mianowicie wypadek jachtowy miał miejsce przy temperaturze wody 19 stopni, a eksperyment służby norweskiej był przeprowadzany w basenie wypełnionym wodą o temperaturze 15 stopni. Granicą temperaturową dla organizmów ludzkich, przy której człowiek przeżyje, jest 21 stopni. Ta temperatura pozwala pokonać różnice pomiędzy temperaturą naszego wnętrza (36 stopni) a otoczeniem – przez mechanizm autoregulacji, którym steruje układ wegetatywny człowieka. W temperaturze 21 stopni można utrzymać się przy życiu przez dłuższy czas. Natomiast wszystkie temperatury niższe od 21 stopni wywołują zjawisko hipotermii, które niektórych sytuacjach jest przyspieszone.
W eksperymencie norweskim badano 3 stosunkowo młodych ludzi i eksperyment był podzielony na 3 części – w pierwszym eksperymencie osoby zostały zanurzone w wodzie, ubrane w różny sposób i po okresie 60 min. osoba, która była najlżej ubrana została wychłodzona o 2,3 stopnia. To był już poziom, w którym nie potrafiła już świadomie myśleć, funkcjonować.
W drugim eksperymencie pierwsza z osób wykonywała ruchy – takie, które zwykle wykonuje rozbitek w wodzie gdy chce płynąć. W tym eksperymencie, po czasie 30 min, doszło do wychłodzenia i spadku temperatury o 2,3 stopnia.
W eksperymencie trzecim zastosowano alkohol. Osoba, której podano alkohol w ilości 100 g utraciła mechanizm autoregulacyjny już po pół godz. i po tym czasie następował u tej osoby spadek temperatury, podczas gdy u innych osób, które nie spożywały alkoholu ta temperatura, po okresie pewnego załamania, wzrastała.
Po 60 minutach osoba, która spożywała 100 g alkoholu miała temperaturę 34,9 C a pozostałe osoby 36,2 C. Wynik tego doświadczenia odnieść można do wypadku badanego w niniejszej sprawie. Człowiek przebywał w wodzie od ok. 1850, a godz. 1939 Sztorm dotarł do koła ratunkowego – po 50 min. Gdyby poszukiwany wypadł do wody w pasie ratunkowym, to istniałby oczywisty powód do tego, aby prowadzić akcję ratowniczą co najmniej 10 godzin, każde odstępstwo byłoby naruszeniem procedury. Wszystkie tabele z poradnika były wykonywane dla sytuacji laboratoryjnej, tzn. dla ludzi, którzy znajdowali się w wodzie bez ubrań ochronnych i byli ubrani w pasy ratunkowe, a więc nie występował problem ruchu dla tych osób, zużycia energii.
Izba I instancji posługiwała się przekładem polskim, to był błąd. W związku z tym, że mamy tu do czynienia z czasem 50 min. od chwili ogłoszenia alarmu człowiek za burtą do momentu dotarcia jednostki na miejsce znajdowania się koła, należy sądzić, że w tym czasie osoba, która wypadła z jachtu, gdy zorientowała się, ze nie może liczyć na pomoc swojego kolegi, który został na jachcie, zapewne skierowała się w stronę lądu. Płynąc w warunkach sztormowych zużywał dużą ilość energii i zjawisko hipotermii nasilało się. W pewnym momencie doszło do utraty przytomności i skończyła się jego walka o życie. Zapewne, gdyby znajdował się w pasie ratunkowym żyłby dalej, były nieprzytomny, ale byłaby szansa uratowania go, a przede wszystkim znajdowałby się na powierzchni.
W związku z tym Z-ca Delegata Ministra wyraził ocenę, że stwierdzenie, iż akcja ratownicza została przedwcześnie zakończona było zbyt daleko idące.
Jeżeli chodzi o kwestię braku możliwości uruchomienia łodzi R-12 to, w ocenie Z-cy Delegata Ministra, doszło do niedochowania należytej staranności, która sprowadza się do tego, że niesprawność powinna być wykryta nie w momencie ogłoszenia alarmu, ale (zgodnie z instrukcją) już w godzinach porannych. Skoro dane urządzenie nie może być inaczej sprawdzone jak tylko przez uruchomienie, to należało je uruchomić tj. łódź ratowniczą spuścić z jednostki macierzystej albo w ogóle trzymać w wodzie. Służba ratownicza zgodnie z ustawą o bezpieczeństwie morskim ma obowiązek zachowania wysokiej gotowości.
W konkluzji Zastępca Delegata Ministra przy Odwoławczej Izbie Morskiej ocenił, że odwołanie MSPiR jest za daleko idące, zaś w odniesieniu do drugiego z odwołań ocenił, iż w sprawie doszło do niezachowania należytej staranności poprzez brak działań kontrolnych, które niekoniecznie należy przypisywać kapitanowi statku.
Odwoławcza Izba Morska zważyła, co następuje:
Ustalenia poczynione przez Izbę Morska w Gdyni odnośnie do okoliczności i przyczyn samego wypadku były prawidłowe i wyczerpujące. Logiczne były też wnioski wyciągnięte na ich podstawie.
Zainteresowani nie kwestionowali orzeczenia w części dotyczącej ustalenia przyczyn wypadku. Odwoławcza Izba Morska także podzieliła ocenę o zasadności pkt I-III orzeczenia z 12.03.2008 r.
W ocenie Odwoławczej Izby Morskiej również ustalenia faktów związanych z przebiegiem akcji ratowniczej (poza szczegółową przyczyną zbyt niskiego stopnia naładowania akumulatora łodzi R-12) – jako znajdujące potwierdzenie w zgromadzonym w sprawie materiale dowodowym – nie budzą wątpliwości co do ich prawidłowości.
Odwołujący się zainteresowani zakwestionowali jedynie oceny wyrażone na ich podstawie. Ustalenia izby I instancji uzupełnić należało o stwierdzenia, iż akumulator używany na łodzi R-12 był akumulatorem żelowym a nie kwasowym.
Jak stanowi art. 36 ust. 1 pkt. 5 i 7 ustawy z dnia 1 grudnia 1961 r. o izbach morskich (tekst jednolity Dz.U. z 2009 r. Nr 69, poz. 599 – zwana dalej u.o.i.m.) sentencja orzeczenia izby morskiej w sprawie wypadku morskiego powinna zawierać :
– dokładne ustalenie przyczyn wypadku ze wskazaniem – o ile to możliwe – statku i osób, których wina spowodowała wypadek, oraz z określeniem stopnia, w jakim przyczyniły się do wypadku, albo stwierdzenie uzasadnionych wątpliwości co do przyczyny wypadku bądź stwierdzenie niemożności jej ustalenia; (pkt 5)
– ocenę prawidłowości zachowania się statku po wypadku oraz w razie potrzeby prawidłowości czynności ratowniczych (pkt 7).
Z powyższego wynika, iż podstawowym celem postępowania toczonego przed izbami morski jest ustalenie przyczyn wypadku morskiego i osób zań odpowiedzialnych. W postępowaniu dotyczącym badania wypadku na morzu dopuszczalne jest dokonanie dodatkowo oceny czynności ratowniczych, jeśli przemawiają za tym względy bezpieczeństwa morskiego.
Słusznie izba morska I instancji uznała, iż w niniejszej sprawie zaszła taka konieczność. Potrzeba dokonania oceny akcji ratowniczej wynika z konieczności wyciągnięcia wniosków na przyszłość w celu poprawy efektywności działań ratowniczych. W tym kontekście, badaniu w postępowaniu przed izbami morskimi podlega przede wszystkim prawidłowość akcji i poszczególnych czynności ratowniczych – nie zaś działania konkretnych osób, chyba że względy bezpieczeństwa morskiego a w szczególności konieczność przeciwdziałania zagrożeniom życia na morzu wymagają wskazania osób, których działania takie zagrożenie spowodowały.
1. Czas trwania akcji i podstawy faktycznego zakończenia poszukiwań.
Międzynarodowy Lotniczy i Morski Poradnik Poszukiwania i Ratownictwa (IAMSAR Tom III – Środki Mobilne, Sekcja 3 – Koordynacja na miejscu akcji) podaje ( w wersji oryginalnej ), że spodziewany czas przeżycia osób (bez ubrań ochronnych) w wodzie – w zależności od jej temperatury – wynosi :
Temp. wody w °C – Spodziewany czas przeżycia
mniej niż 2C – mniej niż ¾ godziny
2-4°C – mniej niż 1,5 godziny
4-10°C – mniej niż 3 godziny
10-15°7C – mniej niż 6 godzin
15-20°C – mniej niż 12 godzin
powyżej 20°C – czas nieokreślony (zależny od zmęczenia).
Jednak już np. w opracowaniu: Hipotermia jako problem morskiej służby ratownictwa wodnego (SAR) J. Łaszczyńskiej, R. Olszańskiego i A. Jarosza – specjalistów Wojskowego Instytutu Medycznego – Zakładu Medycyny Morskiej i Tropikalnej oraz Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej – Zakładu Fizjologii Lotniczej WIML ( [w:] Polski Przegląd Medycyny Lotniczej Nr 2, tom 12, kwiecień-czerwiec 2005 str. 163-173 ) wyczytać można, że szacowany czas przeżycia rozbitka w wodzie wynosi:
Temp. wody | Skafander suchy | Skafander mokry | Inne ubranie
+15° | 360 min | 240 min | 120 min
+ 10° | 360 min | 120 min | 60 min
+ 3° | 180 min | 60 min | 30 min
-1° | 120 min | 30 min | 15 min
Nie wdając się w tym miejscu w dalszą analizę literatury fachowej wystarczy stwierdzić, iż dzisiejszy stan wiedzy wciąż nie pozwala na precyzyjne i jednoznaczne określenie czasu przeżycia człowieka w wodzie.
Jeśli dodać do tego fakt, że na możliwość (czas) przeżycia rozbitka w wodzie wpływ ma nie tylko sama temperatura wody, ale kombinacja wielu dalszych równolegle oddziałujących czynników (stan morza, siła wiatru, stan fizyczny i psychiczny rozbitka, znajomość zasad właściwego postępowania w środowisku wodnym, wysiłek związany z utrzymywanie się na wodzie i inne) i zależy też od cech osobniczych, stwierdzić należy, że dane na temat spodziewanych czasów przeżycia mają charakter jedynie szacunkowy i przybliżony. Aktualnie ich rola w zakresie bezpieczeństwa na morzu polega przede wszystkim na podkreśleniu potrzeby szybkiego działania, a nie arbitralnemu ustalaniu granicy wysiłków poszukiwania.
Z doświadczenia znane są przypadki, kiedy poszczególne osoby przeżyły znacznie powyżej spodziewanego czasu i taka możliwość musi być brana zawsze pod uwagę, gdy podejmowana jest decyzja o zakończeniu poszukiwań.
W przypadku akcji ratowniczej analizowanej w niniejszej sprawie, informacja, że rozpoczynana akcja związana jest z wypadnięciem człowieka za burtę dotarła na statek SZTORM II o godz. 1911, statek zaś wyszedł do akcji (odcumował) o godz. 1929, to jest po 18 min. Doszło zatem do przekroczenia reżimu piętnastominutowego przewidzianego regulaminem (Regulamin pogotowia służby SAR Część III, Rozdział I pkt. 1.1). W kontekście rozważań o czasach przeżycia w wodzie, każde opóźnienie – a szczególnie w początkowej fazie akcji, w której szanse na uratowanie mogą być jeszcze wysokie – stanowi o nieprawidłowości mogącej ograniczać prawdopodobieństwo uratowania rozbitka.
Opóźnienie, o którym mowa, spowodowane zostało bezskutecznymi próbami uruchomienia łodzi R-12.
Jak ustaliła izba morska I instancji, akcję ratowniczą zakończono o godz. 2305 – kiedy zacumowano s/y Moja Maria w porcie. Do faktycznego zaprzestania aktywnych poszukiwań kapitana jachtu przez jednostki Morskiej Służby Poszukiwania i Ratownictwa (których nie podjęto już następnego dnia) doszło zaś o godz. 2231 ( sprawozdanie z akcji: „w porozumieniu z MRCK zakończono akcję SAR, m/s KAPITAN MORGAN wyłączono z akcji SAR”).
O godz. 2305 zacumowano s/y Moja Maria do nabrzeża. O godz. 2308 do nabrzeża zacumował statek SZTORM II, o godz. 2310 przy jego burcie stanął R-12, a podniesiono go na pokład o godz. 2312.
Kapitan s/y Moja Maria wypadł za burtę już ok. godz. 1850, aktywne poszukiwania w ramach akcji SAR zakończono o godz. 2231 – a zatem po około 3 godz. i 41 min. od znalezienia się rozbitka w wodzie.
Decyzję o zakończeniu aktywnych poszukiwań podjęto z uwagi na fakt, że:
– dokładnie przeszukano wyznaczony akwen z użyciem dostatecznych sił i środków, a racjonalnie przewidywany w tych warunkach czas potencjalnego przeżycia rozbitka dodatkowo ograniczały :
– trudne warunki pogodowe ( wysoka fala )
– fakt, że poszukiwany nie był wyposażony w indywidualne środki ratunkowe,
– fakt, że poszukiwany znajdował się pod wpływem alkoholu.
Szkice manewrowania m/s SZTORM II oraz R-12 i zespołu poszukującego nie pokrywają się ze zobrazowaniem ruchu jednostek uwidocznionym w materiałach VTS, co wskazuje na poglądowy charakter owych szkiców. Nie świadczy to jednak o podstawach do zarzutu, by same poszukiwania na wyznaczonym akwenie prowadzono nieprawidłowo. W odwołaniu MSPiR przywołano wyliczone wskaźniki wysiłków poszukiwawczych (search effort i cumulative effort), stopnia pokrycia obszaru poszukiwań (coverage factor), czy prawdopodobieństwa wykrycia bądź sukcesu (probability of detection, probability of success).
Pomijając kwestę nieścisłości w przedstawionym wyliczeniu oraz kwestię oszacowania – dla wyliczeń – obszaru poszukiwań na jedynie 4 Mm² oraz fakt, że wyliczeń dokonano na podstawie zakładanych (a nie rzeczywistych) parametrów ruchów jednostek, wskazać należy, że wskaźniki owe służą przede wszystkim prawidłowemu planowaniu i prowadzeniu akcji, odpowiedniemu doborowi sił i środków, a nie stwierdzeniu czy istnieje prawdopodobieństwo, iż pomimo braku sukcesu poszukiwawczego rozbitek nadal może żyć.
Przywołane w odwołaniu wskaźniki potwierdzać mogą tylko zasadności oceny o przeprowadzeniu akcji z użyciem wystarczających w tych warunkach sił i środków jednostki MSPiR i pozostałe dostępne na tym akwenie) i braku konieczności pozbawiania ochrony innych odcinków wybrzeża poprzez ściąganie dalszych jednostek.
Nie sposób ustalić czy w chwili zakończenia aktywnych poszukiwań kapitan s/y Moja Maria jeszcze żył. Dokonana wówczas ocena, że współoddziaływanie opisywanych wyżej czynników uczyniło już dalsze przeżycie rozbitka nieprawdopodobnym, poczytana być może za dyskusyjną, jednak trudno ją arbitralnie obalić lub potwierdzić. Wobec braku kategorycznych dyrektyw lub jednoznacznych danych naukowych, każda z ocen o czasie przeżycia w tych warunkach pozostanie oceną subiektywną, opartą przede wszystkim o doświadczenie oceniającego.
Konieczność podejmowania ciężkich, nierzadko kontrowersyjnych decyzji wpisana jest w działania służb ratowniczych.
Istotnym z punktu widzenia bezpieczeństwa morskiego jest jednak w tej sprawie wniosek ogólny, mogący oddziaływać i na przyszłe działania, że ocenę o utracie realnej nadziei na uratowanie rozbitka (o braku uzasadnionego prawdopodobieństwa przeżycia) oparto w tym wypadku na informacjach, które – przynajmniej wówczas – uznane być powinny za niepewne i wątpliwe. Jako takie, informacje te nie powinny stawać się podstawą decyzji o zaprzestaniu aktywnych poszukiwań.
Podkreślić należy, że trakcie akcji ratownicy dysponowali ograniczonymi możliwościami pozyskania niezbędnych danych. W szczególności, jedyny pozostały na jachcie był – jak wówczas sami ocenili – nietrzeźwy i to w stopniu poważnie utrudniającym uzyskanie od niego rzetelnych informacji. Brak precyzyjnych relacji uczestników zdarzenia stanowił obiektywnie dodatkowe utrudnienie dla kierującego akcją. Rejon poszukiwań wyznaczony został w oparciu dostępne wówczas dane – informacje od pozostałego na jachcie uzupełniane i weryfikowane wnioskami z pozycji jachtu i koła ratunkowego, kierunku dryfu jachtu i koła itp.
Informacje o tym, iż przebywający w wodzie kapitan jest jakoby pod wpływem alkoholu pochodziły zaś wyłącznie od pozostałego na jachcie – a uznawanego wówczas za nietrzeźwego. Także tylko od niego w zasadzie pochodziła informacja o tym, iż kapitan nie miał na sobie kamizelki ratunkowej (przeliczenie środków ratunkowych na jachcie dawało tylko informację, iż nie brakuje ani jednej kamizeli w stosunku do minimum wymaganego przepisami).
Jak sam ocenił koordynujący wówczas akcję SMC, gdyby z wiadomości wówczas dostępnych wynikało, że poszukiwany miał na sobie kamizelkę ratunkową nie doszłoby do zakończenia poszukiwań w tym momencie, a akcję kontynuowano by, przeszukany obszar przeszukano by ponownie, pomimo wcześniejszych wysokich współczynników prawdopodobieństwa sukcesu. Dane o braku kamizelki były zaś wówczas obiektywnie wątpliwe – co najmniej nie były pewne. W sytuacji wątpliwości, co do rzetelności informacji mającej stanowić podstawę do (przynajmniej faktycznego) zakończenia poszukiwań, akcję należało bezwzględnie kontynuować.
Bez znaczenia dla oceny podjętych wówczas działań pozostaje okoliczność czy później, budząca wątpliwość relacja, zostanie ostatecznie potwierdzona. Istotne jest, iż decyzji skutkujących faktycznym ograniczeniem możliwości uratowania rozbitka w żadnym wypadku nie można podejmować na podstawie informacji w tym momencie wątpliwych.
W takiej sytuacji akcję należy prowadzić z pominięciem takich informacji, a z założeniem wszystkich niemożliwych do racjonalnego wykluczenia hipotez o istnieniu czynników umożliwiających dalsze przeżycie rozbitka.
Niezgodny z oryginałem jest polski przekład poradnika IAMSAR – w części dotyczącej czasu przeżycia ludzi w wodzie o temperaturze pomiędzy 15 a 20°C – gdzie w miejsce 12 godzin podanych w oryginale), wskazano 20 godzin. Okoliczność krótszego spodziewanego czasu przeżycia – zważywszy na fakt, iż poszukiwań zaprzestano znacznie przed upływem 12 godzin, w niczym jednak nie zmienia oceny, iż decyzję o zakończeniu aktywnych poszukiwań podjęto w tym przypadku zbyt wcześnie, bo w oparciu o przesłanki, które powinny być wówczas uznane za wątpliwe.
2. Udział w akcji łodzi R-12 i przyczyny początkowej niemożności uruchomienia łodzi. Zalecenie.
Niemożność uruchomienia silnika łodzi R-12 wynikała – jak prawidłowo ustaliła izba morska I instancji – ze zbyt niskiego stopnia naładowania akumulatora łodzi. Z uzyskanych w sprawie dowodów wynika, iż przyczyną powyższego była nie – jak początkowo założono – awaria samego prostownika (ten w późniejszym badaniu okazał się sprawny), lecz awaria połączenia prostownika z akumulatorem łodzi.
Przyjęte rozwiązanie, polegające na stałym ładowaniu akumulatora łodzi (w sytuacji, gdy w załodze statku nie ma elektryka), czyniło możliwość wykrycia awarii w obrębie połączenia – na podstawie samej obserwacji wskazań urządzeń pomiarowych prostownika – co najmniej trudną. Wskazanie niskiego natężenia prądu przez amperomierz prostownika interpretowane może być jako skutek naładowania akumulatora, a nie braku jego prawidłowego ładowania. W przypadku zastosowanego akumulatora żelowego nie ma zaś prostej możliwości określenia jego faktycznej pojemności i stopnia naładowania, nie wiążącej się z kontrolnym rozładowaniem. W akumulatorach kwasowych informację o ich sprawności można uzyskać pośrednio poprzez pomiar gęstości elektrolitu, zdolności rozruchowej. W tym kontekście niewykrycie awarii instalacji ładowania akumulatora było wynikiem stosowanych procedur, a nie niedbalstwa w nadzorze ze strony załogi.
Brak możliwości uruchomienia łodzi R-12 w początkowej fazie akcji niewątpliwie skutkował ograniczeniem efektywności działań SAR w tej fazie. W sytuacji gdy konieczne było równoległe udzielanie pomocy pozostałemu na jachcie (a znajdującemu się w sytuacji stanowiącej bezpośrednie zagrożenie życia) i uzyskanie od niego informacji, faktyczne poszukiwanie rozbitka w wodzie przez jednostki MSPiR mogło się rozpocząć dopiero po podjęciu obsady jachtu.
Brak możliwości korzystania z radiotelefonu stanowił istotne utrudnienie w koordynowaniu przez R-12 poszukiwań przez inne jednostki poszukujące ma płytkim akwenie.
Brak możliwości użycia szperacza łodzi obniżał efektywność poszukiwań po zmroku – co miałoby szczególne znaczenie, gdyby aktywne poszukiwania kontynuowano w nadziei na uratowanie.
Zalecenie.
W związku z powyższym, w miejsce zalecenia wydanego przez Izbę Morską w Gdańsku z siedzibą w Gdyni, dotyczącego rozważenia przez Ministra Infrastruktury wprowadzenia obowiązku monitorowania na łodziach ratowniczych wskaźników poziomu ładowania oraz stanu akumulatora – zalecić należy Morskiej Służbie Poszukiwania i Ratownictwa w Gdyni zmianę procedur ładowania akumulatorów łodzi ratowniczych na procedury umożliwiające kontrolę procesu ładowania.
Zważywszy na powyższe, konieczna okazała się zmiana pkt. IV zaskarżonego orzeczenia – czego dokonano na mocy art. 44 ust. 1 w zw. z art. 43 ust 1 i 3 Ustawy z dnia 1 grudnia 1961 r. o izbach morskich (tekst jednolity Dz. U. z 2009 r. Nr 69 poz. 599). O kosztach postepowania odwoławczego orzeczono zaś na podstawie art. 55 powołanej wyżej ustawy.